吴志英治疗肾性血尿经验介绍

吴志英是上海岳阳中西医结合医院教授，主任医师，从事临床、教学、科研工作40余载，积累了丰富的诊疗经验，其自拟经验方用于治疗肾性血尿等疾病，屡有效验。笔者有幸跟师侍诊，受益良多，现撷其治疗经验介绍如下。

1 衷中参西，辨证辨病结合

肾性血尿是指排除泌尿系感染、结石、结核、肿瘤及泌尿系结构畸形等疾病，血液从肾脏中随尿液排出体外的疾病。本病属中医学血尿范畴。吴教授临证在望、闻、问、切四诊同时，细问症状、病史、血尿性质，详查体征，以判断明确血尿来源。肾性血尿多见于IgA肾病、急慢性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等。IgA肾病多见于青少年，常表现为一过性或反复发作性血尿，往往无其他症状，感冒、腹泻、疲劳后血尿加重。急性肾小球肾炎常见肉眼或镜下血尿，眼睑头面部浮肿，发病前及疾病过程中常见咽痛。慢性肾小球肾炎血尿多起病缓慢，临床表现多样。紫癜性肾炎除血尿外，尚有皮肤紫癜或伴有腹痛等，症情反复迁延。狼疮性肾炎须和系统性红斑狼疮诊断及病程相结合。肾性血尿病程迁延，治疗可采取对因、对证、对症多种方法。吴教授认为，只从症状、体征、病史、血尿性质方面进行判断，仍难免失于偏颇，所以提倡衷中参西，结合现代医学辅助检查，如尿红细胞形态学检查、B超、CT、膀胱镜及病理活检等，确定疾病部位及性质，从而确定是否属于肾性血尿范畴，以拟定相应治疗原则。

2 分型论治。标本兼顾

肾性血尿属中医学血证范畴。 《明医指掌·溺血》定义其为“尿血者，小便血也。”张景岳关于血证的病因论述： “血动之由，惟火惟气耳。故察火者，但察其有火无火；察气者，但察其气虚气实”，概括为“火盛、气伤”两方面。吴教授认为，肾性血尿发病部位在肾，病因有主因和诱因之分，主因多为先天禀赋不足，或饮食起居情志伤及正气，以致机体免疫失调；诱因责之外邪或过劳，使病情反复，病程迁延。肾性血尿病机可概括为火盛、气伤两方面，而病程迁延者除气伤外，尚有阴伤，气虚统血无权，阴虚热伤血络，均可导致肾性血尿。在治则上吴教授尤其推崇《血证论》中“止血、消瘀、宁血、补血”和《先醒斋医学广笔记》之“宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火”治则，提出偏于实证者应清利祛邪扶正，偏于虚证者应重视补肝肾益气养阴，不应一味强调凉血和止血，而是益气、养阴与止血、凉血、活血标本兼顾。吴教授在遣方用药上，或补脾升提，宗补中益气之大法；或补肝益肾，宗地黄丸之妙用；或脾肾双补，以无比山药丸治之；或养阴清热，方选二至丸合增液汤加减。治本同时可根据病情轻重缓急适当配合止血药以治标，如选用小蓟、白茅根、炮姜、仙鹤草、侧柏炭、白及、旱莲草等。小蓟、白茅根为凉血止血类，适用血热证；炮姜性温，可用于寒凝证；仙鹤草、侧柏炭、白及属平性止血药，寒、热证均可用；旱莲草止血滋阴，血虚阴亏者更为适宜。同时“离经之血，虽清血鲜血，必有瘀血”，吴教授常配合益母草、泽兰叶、丹参等活血化瘀之品，此3味药破血之力不甚，可避免加重出血症状；而如三七粉、茜草炭、蒲黄等药，均有活血止血、止血不留瘀之功效，可择而用之。上述药物吴教授在用法、用量均较谨慎，随时根据病情调整。

肾性血尿如伴明显邪实症状，治标务先，邪去则安。如血尿伴咽痛、鼻塞者，多为上焦风热或表证郁而化热，下迫于肾，可酌加疏风解表清利之品，如牛蒡子、荆芥、防风、板蓝根；血尿伴口舌生疮、舌尖破损者，多见于心火亢盛，移热下焦，可酌加淡竹叶、金银花、滑石；血尿伴疮疡疖肿，多为热毒内蕴，选用五味消毒饮。吴教授以《素问·至真要大论》“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五脏，疏其血气，令其调达，而致和平”为纲，自拟。肾炎血尿方，用之临床，疗效卓著。肾炎血尿方主要由黄芪、生地黄、山茱萸、女贞子、旱莲草、淫羊藿、仙鹤草、小蓟、白茅根、车前子、益母草组成。方中黄芪补气摄血，固表祛邪，增强免疫功能；生地黄清热养阴，滋肾止血，并可制约黄芪温燥之性；女贞子、早莲草、山茱萸补益肝。肾，涩精固脱；淫羊藿补肾壮阳，因。肾中之精气非阳气而不能激活，取其阳中求阴之效；车前子清热利湿；小蓟、白茅根凉血止血；仙鹤草收敛止血；益母草活血化瘀，止血不留瘀。诸药合用，温而不燥，补而不滞，标本兼治，共奏益气养阴、补。肾填精、活血止血之功效。

3 病案举例

徐某，女，26岁，2004年5月12 El初诊。反复尿赤3年，加重2天，伴咽痛。患者平素咽痛隐隐，咽红，双侧扁桃体I度肿大，神疲乏力，易疲劳，劳则尿赤加重，手足心热，舌淡红、苔薄黄，脉细数。检查尿常规示：隐血(+++)，红细胞镜检(+++)。尿液红细胞相差镜检查示：畸形红细胞4种，占红细胞总数90％。证属素体阴虚，外感风热，治宜疏风清热，凉血止血。处方：金银花、连翘、玉竹、蝉蜕各9g，小蓟、淡竹叶、牛蒡子、茜草炭、牡丹皮炭、益母草各15g，车前子、白茅根各30g，桔梗6g。7剂，每天1剂，水煎，分2次服。二诊：药后尿赤略转淡，咽痛消失，仍神疲乏力，舌淡尖红、苔薄，脉细。尿常规：隐血(++)，红细胞7～9个／HP。证属余热未清，气阴两亏，治宜益气养阴，凉血止血。处方：党参、玉竹、麦冬、法半夏各9g，淡竹叶、女贞子、早莲草、小蓟、益母草、茜草炭、牡丹皮炭各15g，车前子、白茅根各30g。7剂。三诊：尿色接近正常，精神改善。尿常规：隐血(+)，红细胞7～9个／HP。予。肾炎血尿方。处方：黄芪、淫羊藿、仙鹤草、白茅根、车前子、生地黄各30g，山茱萸10g，女贞子、早莲草、茜草炭、小蓟、益母草各15g。14剂。药后患者自觉精神好转。复查尿常规：隐血(+)，红细胞0～2个／HP。复查尿液红细胞位相示：红细胞数量太少，无法判断。血尿基本消失，再守原方续服5剂，以善其后。

按：本例肾性血尿首诊时从风热论治，风热外邪入侵，热迫下焦，灼伤血分，血热妄行，故治疗上表里同治，疏风清利并举。方以银翘散加蝉蜕、牛蒡子解其表热，配以玉竹防清利过度伤阴；小蓟、白茅根、茜草炭、牡丹皮炭止血。二诊表证既解，则治其气阴两虚之本，以竹叶石膏汤酌加养阴、止血药物。三诊以肾炎血尿方益气养阴、补肾止血而收全功。