姜良铎论治消渴病患者外感病的经验

姜良铎教授认为外感病的发生发展与内伤存在与否关系密切。无内伤时，外感病呈典型过程，与体质类型有关；有内伤时则呈非典型过程，个体差异显著。消渴病患者因其疾病特点所致，表现出对外感病的易患性，且临床经过不同于其他外感病的普遍规律而有一定的特殊性。

外感病需重视内伤基础

《素问·至真要大论》认为各种外感疾病的发生“皆由于五脏不和，六腑壅滞，则令经脉不通而生矣”。指出脏腑功能不和是外感性疾病发生的主要机制，所谓“最虚之处，便是容邪之地”。作为外感病，其原始病因是外邪，在同一季节、同一地域环境中，气候的太过与不及和疫戾之邪等外邪对人群的侵犯，机会是均等的，却因人体内伤的存在产生不同的临床表现，审证求因的结果则呈现出明显的个体差异l 。

无内伤基础的外感病者，临床表现与体质类型密切相关，正常体质者发病于病邪强盛或正气亏虚时，多反映出病邪自身的特点；体质偏差者如阴阳偏盛者，一旦发病则表现出病邪与体质偏差相从化的状态特点。有内伤基础的患者，发病则表现出内伤外感并存的局面。内伤基础影响着外感病的发生、转归及愈后，常常导致外感病的非典型性与复杂性，呈现显著的个体差异与复杂的临床证候。

消渴病基础上外感病的特点

姜师认为消渴病作为一种特殊的内伤基础，合并外感时必然有其不同于一般外感的特点。
1．病机特点——虚热痰瘀，共同致病 消渴病变早期，阴津亏耗，燥热偏盛，阴虚是本，燥热是标。病程迁延，燥热伤阴，阴损耗气而致气阴两虚；同时脏腑功能失调，津液代谢障碍，气血运行受阻，三焦疏泄不利，易致痰浊瘀血内生，全身脉络瘀阻，气血失于流通，相关脏腑器官失去濡养而发生诸多变证。病变后期，阴损及阳，阴阳俱虚，脾肾衰败，浊毒内停，危及生命。消渴病的这种病机特点决定了其外感病的易患性。外界邪毒常乘机体正气不足，经络空虚之时侵入体内，导致消渴病诸多感染性并发症的发生和发展，其中以风温肺热病为最常见。外邪以风热为多，若是风寒之邪也易从阳化热迅速转为风热。

消渴病基础上感受风热之邪后两阳相合邪气更易从化，除原有的阴虚、燥热、气阴两虚的病机特点外，伤津更为突出，痰热瘀毒更重；同时水津代谢障碍加重，三焦疏泄不利，在病机变化上更易化痰助热，入血阻络，使肺经邪气郁滞不去，痰热瘀毒胶着在肺不解，缠绵难愈。老年患者衰竭状态明显，病机以虚为主，热不甚而痰瘀较重；青中年患者津伤、痰热较明显，肺部症状突出。因此，消渴病者外感之时，整体病机发生变化，既不同于消渴病，也不同于普通的风温肺热病，是在原有阴虚燥热、阴阳气血失调基础上出现肺失宣肃，痰热瘀毒互阻于肺。病理因素复杂多变，虚热痰瘀胶着难解，脏腑、三焦、经络、气血均不循常规，阻滞难通，病位以肺为主，累及全身。

2．证候特点——诸证交错，虚实夹杂 病机的复杂决定了消渴病外感时证候的特殊性，不能以消渴病或普通外感病的证候类型来概括，应从患者的症状表现、体质类型、整体状态去重新认识。
从邪正的关系来看，风热病邪为阳邪，而消渴病早期多以阴虚燥热为内伤基础，感邪后阴更虚、热更盛，外感症状突出，表现出邪犯肺卫或热邪壅肺为主等标实的证候特点：外界邪毒入侵肺卫，则肺气壅遏不宣，清肃之令失常，肺失宣降而有咳嗽咳痰等症；邪客皮毛，正邪相搏，故有恶寒发热等症；邪毒内侵，郁闭肺气，郁而化热，热邪壅肺，则有咳痰黄稠、喘急面红、烦热口干、胸痛，或便秘溲赤等症。消渴病中期肺阴已伤，复感风热邪毒，内伤外感俱显，表现出本虚或虚实夹杂为主的证候特点：热伤肺阴，肺络受损可见干咳少痰、喘急胸痛、口干咽燥等症；同时全身阴津耗伤，并见午后潮热，失眠盗汗等阴虚证。病之后期，肺之气阴两虚，感受风热之邪后更伤正气，气虚更显，多见咳嗽无力，气短低弱，喘促短气等症。

从发病情况看，消渴病患者外感时表现出发病的不典型如隐匿起病；症状的不典型如可不出现卫表证，直接见里热证，高热不退；或身热不甚，咳嗽明显等。年轻、体质相对较强及消渴病程短者以卫表证、上焦证多见，而老年人则易出现中焦湿热与肺肾阴亏并存，甚则动风动血之证，全身衰竭状态明显，病程较长，预后差。病程中可见痰热互阻、中焦湿热、三焦阻滞、疏泄不利等表现，瘀象贯穿始终。病重者风热上行，引动肝阳，使症状纷纭、证候更为复杂。大多患者不能用单一的证候类型概括其疾病的特征。

从临床表现来看，不同患者所表现的风热、痰瘀、津伤阳亢、津停湿困等证各异，这种差异与消渴病程、患者体质、基础疾病类型有关。从历年来病案的统计来看，消渴病外感时热势不高，除咳嗽、咳痰等肺部病变外，大便干、口渴欲饮、纳差、喘憋及气短乏力是出现频率最高的伴随症状。舌苔以腻者偏多，舌质多呈瘀象。

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