杨牧祥从痰瘀辨治高脂血症

　　导师杨牧祥为河北医科大学中医学院中诊教研室主任、博士生导师、教授、主任医师。并为全国老中医药专家学术经验继承工作第二、三批指导老师，享受国务院特殊津贴专家。他从医40余年，治学严谨，医术精湛，擅治多种疑难杂病，笔者有幸随师临床，受益匪浅。其从痰瘀辨治高脂血症屡获良效，现举一案例说明之，以飨读者。

　　一、典型病案

　　张某，女，56岁。2004年6月25日初诊：眩晕头痛、头重如蒙三年余，近日加剧，并常伴胸闷腹胀，便溏不爽，舌淡红而暗，苔白腻，脉弦涩。血脂：总胆固醇5.73mmol/L，甘油三酯2.39 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.86mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.57mmol/L。西医诊断：高脂血症。中医诊断：眩晕，痰瘀互结证。杨牧祥教授认为，该患者由于痰浊蒙蔽清阳，故眩晕，头重如蒙；痰浊阻滞，血行不畅，故头痛；痰浊中阻，浊阴不降，气机不畅，则见胸闷；痰浊困脾，脾失健运，因而腹胀，便溏不爽；舌淡红而暗，苔白腻，脉弦涩，为痰瘀互结，气机不畅之征。治以健脾化湿，祛痰降浊，活血化瘀。处方：橘络6g，炙黄芪15g，炒白术10g，清半夏10g，泽泻10g，丹参15g，姜黄10g，虎杖15g，日一剂，水煎服，共14剂。嘱患者少食肥甘厚味及辛辣之物，忌酒。复诊：眩晕头痛已减，仍胸闷腹胀，便溏不爽，舌淡红而暗，白腻苔渐退，脉弦略涩。上方加薤白10g，栝楼10g，薏苡仁10g，茯苓15g，砂仁6g，继服14剂。三诊：眩晕头痛，头重如蒙已基本消失，胸闷腹胀诸症明显减轻，舌淡红稍暗，苔白略腻，脉弦。前方减栝楼、薤白、砂仁，继服14剂。四诊：诸症悉平，舌淡红，苔薄白，脉略弦。复查各项指标：总胆固醇4.96mmol/L，甘油三酯1.63mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.52mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.91mmol/L。随访未复发，达到临床控制标准。

　　二、悉求病机

　　高脂血症是由于脂类代谢异常，使血浆中脂质水平超过正常范围的病症。在中医学中无此病名，根据临床表现，中医将其归属于气血津液病变范畴，与痰浊、瘀血病证相似。杨牧祥教授认为，血脂由水谷精微所化，是血液的组成部分，正常情况下，含量保持在一定的范围内，有荣养机体作用；若血脂超过了正常范围，则成为致病因素。其病机虽然复杂，但不外虚、郁、痰、湿、瘀五端。从脏腑而论，脾主运化和布精，脾的运化功能正常，不仅使水谷精微化生有源，而且通过布精作用输布周身，为机体提供营养，一旦脾失健运，津液输布失常，则酿湿成痰；肾主藏精，为元气之所居，元气通行三焦，对人体津液有主宰作用，一旦肾的蒸腾气化功能失常，则水湿停聚，酿生痰浊；肝主疏泄，调畅气机，关系着人体气血津液在体内的输布及运行，一旦肝失疏泄，气机不利，必将导致津液停聚，血行不畅，酿生痰瘀。综上所述，高脂血症的形成与肝脾肾的功能失调密切相关，肝脾肾功能失调为病之本，痰瘀阻滞为病之标。病成之后，标本因果形成恶性循环，痰浊愈滞，血瘀愈甚，日久脉络受损，将成为引发心脑血管病的重要因素。

　　三、精于组方

　　杨牧祥教授针对高脂血症的主要病机，通过多年临床验证，筛选具有化痰降浊、活血化瘀、健脾益气等功效药物组成临床效方“脂调康”，治疗本病。该方由橘络6g，炙黄芪15g，炒白术10g，清半夏10g，泽泻10g，丹参15g，姜黄10g，虎杖15g等组成。其中橘络化痰通络、行气活血为主药，经文献查新证实，该药用于高脂血症的治疗尚属首次；半夏功擅燥湿消痰，泽泻渗湿降浊，以乏生痰之源；丹参活血化瘀，姜黄活血行气，虎杖活血散瘀兼能清热利湿，三药以助橘络顺气活血之功；炙黄芪、炒白术健脾益气化湿，以助化痰降浊行气祛瘀之力。诸药相合，共奏化痰降浊、活血化瘀、健脾益气之功效，标本兼治，直切病机。现代药理学研究表明，半夏、泽泻、丹参、姜黄、虎杖等均有降低总胆固醇、甘油三酯、前β-脂蛋白的作用。

　　四、细在化裁

　　杨牧祥教授临证之时，在本方基础上随证化裁：若腰膝酸软，肾亏体弱者，酌加桑寄生15g，杜仲10g，以补肾壮腰；若头痛经久不愈，痛如锥刺不移，入夜尤甚，血瘀脑络者，酌加川芎15g，水蛭3g（研末装胶囊冲服），以增强祛瘀通络之力；若胁肋胀痛，急躁易怒，肝郁气滞者，酌加柴胡10g，郁金10g，香附10g，川楝子10g，以疏肝理气；若头晕且胀，面红目赤，胁肋灼痛，肝郁化火者，酌加栀子10g，龙胆草6g，黄芩10g，以清肝泻火；若眩晕耳鸣，头目胀痛，头重脚轻，肝阳偏亢者，酌加钩藤（后下）15g，刺蒺藜15g，生石决明（先煎）15g，以平肝潜阳；若胸闷刺痛阵作，胸阳不宣，心脉瘀阻者，酌加薤白10g，栝楼15g，赤芍10g，川芎15g，以宣通心阳，活血通脉；若肢体麻木，痰瘀阻络者，酌加胆南星10g，地龙10g，鸡血藤30g，以化痰祛瘀，活血通络；若大便干结难下，热郁津亏者，酌加大黄（后下）10g，生地15g，玄参15g，麦冬15g，以泻热增液通便；若月经后期或痛经，经色紫暗夹块者，酌加泽兰10g，益母草15g，桃仁10g，红花10g，以化瘀调经。在辨证中，杨牧祥教授注重从舌脉变化探知痰瘀之侧重，如苔白厚腻，脉缓者，为痰浊偏盛；舌淡红瘀暗或有瘀斑、瘀点，脉涩者，为瘀血偏重；舌质淡暗，苔白腻，脉细涩者，则为气虚血瘀痰阻之征，脉证合参，随证加减，每获良效。