高脂血症从肝论治初探

1 学术源流

中医学虽无高脂血症的病名，但历代医家对高脂血症的临床症状和体征均有详细的描述，多把高脂血症归属于痰浊、血瘀、胸痹、眩晕、肥胖、污血、中风等病的范畴。《内经》日： “肝之积，日肥气”，《素问·宝命全形论》云： “土得木而达”，明确指出肝主疏泄对调畅气机，促进脾胃运化，津血输布代谢的着重要作用； 《素问·通评虚实论》日： “凡治消瘅仆击，偏枯痞厥，气满发逆，甘肥贵人，则高粱之疾也” ，高粱之疾即高脂血症及其并发症，系指体内肥脂之气蓄积过多，致肝失疏泄，脾失健运，水谷不能化生津液，湿聚脂积，气血瘀阻，导致高脂血症。

李东垣《脾胃论》说： “肝木忘行，胸胁痛，口苦乐干，往来寒热而呕，多怒，四肢满闭，淋溲便难”，已认识到肝对血脂代谢的影响。唐容川《血证论》日： “木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气疏泄之而水谷乃化” 。张志聪《张氏医通》谓：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血”，解析了肝在脂质代谢中的作用。《傅宗翰医术集锦》云： “叶天士常谓：肝和脾升，胆和胃降，盖胆为中精之府，能净脂化浊；肝乃藏血之脏，职司疏泄。若肝胆失疏，则脾胃升降失常，而运化停滞，清浊难分；胆郁不畅，则清净无能，脂浊难化” ，这与现代医学关于人体内脂质代谢主要在肝脏完成的理论相吻合。

近代医家在总结高脂血症临床和实验研究的基础上，进一步认识到从肝论治高脂血症的重要性。陈如桂⋯认为高脂血症为肝气疏泄无权，气机不畅，痰湿内蕴或瘀血阻滞所致。佟丽娟[21认为肝失调达，肝气久郁化热，劫耗肝阴，肝阴不足，影响胆汁的分泌与排泄，致使脾胃消化功能失调，化生精微物质的功能减弱，导致本病。龚一萍【3】认为肝失疏泄，气机的运行失常，横逆犯脾，肝脾失调导致阴阳气血失和，痰浊丛生，阻滞血脉而发病。

2 生理基础

肝是五脏之一，位于季肋之下，从五行分类则居其首，以六经排列又居其末，它不仅是一个解剖概念，更重要的是一个生理功能活动系统的代名词。中医学认为， “气化”为“生、长、化、收、藏” ，是维持人体生命活动的基本形式，而气化主要靠肝的疏泄功能来完成， 《读医随笔·周学海》云： “故凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化鼓舞之，始能调畅而不病”。朱丹溪日： “气血冲和，诸疾不生，一有怫郁，百病生焉”。更进一步指出肝主疏泄功能正常与否与全身气机疏通畅达、津液脂浊输布的重要作用有关。
膏脂为津液之浊，津从浊化为膏，凝则为脂，《灵枢·五癃津液别》云： “五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”。清· 张志聪指出： “中焦之气，蒸津液化，其精微溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏脂丰满”。说明膏脂由水谷所化生，与津液同源，是人体的组成成分，其生理作用有赖于肝气条达，诸脏调和，才能使气血生化有源，膏脂才能随津液输布畅达，发挥其正常的生理效应。这与现代医学有关血脂的合成转换、脂蛋白代谢等脂质代谢理论相类似。

因此，肝的疏泄功能主要有：①主疏泄人体气机，以利气血津液膏脂的运行；②木达则土畅，有利膏脂的运化；③主疏利胆汁，胆附于肝，主藏“精汁” ，净浊化脂，以助脾胃对膏脂的受纳运化。若肝主疏泄功能正常，不仅可使脾胃升降有序，运化有度，脂质精微化生有节。还可保障胆汁分泌和排泄正常，促进脾胃气机的升降有序，饮食消化和吸收正常，使精微得以上输，浊阴得以下降，胃“游溢精气”和脾“散精”功能正常发挥，使脂质精微在体内代谢输布正常，避免高脂血症的发生。

3 病理基础

中医学认为，肝居于中焦，易上侮肺金，中乘脾胃，下竭肾阴，上逆冲心，旁及胆府，引发诸脏功能失调，百病变生。另外肝在疾病传变过程中传变模式多种多样，易受到时令气候、体质、饮食条件以及情志变化等因素的影响，表现出各种特殊的传变形式而引发各种内科杂症，故有“肝为百病之贼”之名。

胆附于肝，互为表里，在生理上与肝相依，在病理上与肝同病。胆腑的气化功能与肝主疏泄作用密切相关。胆内藏精汁，为肝之余气而生成，胆汁疏泄下行，流入肠中以助消化，这一代谢过程即现代医学所说的“胆固醇的肠肝循环” 。若肝主疏泄功能正常，则有利于胆汁分泌、脾胃气机升降和三焦气化功能。若肝失条达，致胆汁排泄不利，使胆气郁遏而失清净，致脾胃失职，化生精微的功能减弱，久则导致浊脂难化，注入血脉而生变端；或情志失宜致肝失疏泄，肝郁不畅，久郁化热，劫耗肝阴，亦影响胆汁的分泌与排泄，久必致高脂血症的发生。

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