冠心病心律失常治验3则

1 窦性停搏

马某，男，48岁，2000年11月20日初诊。患者有糖尿病史，常服优降糖、二甲双胍等治疗。3月前突发晕厥，急送市某医院诊治，检查BP 17．3／11．5kPa(130／87mmHg)，心率62次／分。空腹血糖7．2mmoL／L。24小时动态心电图检查示：窦性心律、窦性停搏。医者告知晕厥乃因窦性停搏所致，无特效药物治疗，建议急需安装心脏起搏器。患者因经济困难未接受，数月来曾多次求医均未奏效，遂求余诊治。诊见：胸闷、心悸，时晕厥，缓解后亦如常人，舌质偏暗、苔薄白，脉细涩。BP 17．3／11．5kPa(130／87mmHg)，心率65次／分，24小时动态心电图示：窦性心律，窦性停搏(24小时共计18次，最短3．92秒，最长4．16秒)，交界性逸搏，心肌呈现缺血型改变。西医诊断：冠心病，窦性停搏。中医诊断：胸痹，厥证。证属胸阳不振，气血不和，治以温阳益气，活血通痹。处方：养心安胶囊(由西洋参80g，鹿茸30g，三七、琥珀各40g，冬虫夏草lOg组成，其研细末装胶囊，每粒含生药0．5g)，每次4粒，每天3次；脉通宁(由制何首乌、当归、赤芍、川芎、柴胡、桔梗、枳壳、川牛膝、桃仁、红花等组成，本院制剂室监制成无糖颗粒冲剂，每包lOg)，每次2包，每天3次，开水冲服。半月后复诊：诸症均好转，复查24小时动态心电图示：24小时窦性停搏1次，时间为1．5秒。原方继续治疗45天后，症状消失，复查动态心电图未见异常。继续巩固治疗2月停药。随访5年，患者无恙。

2 房室传导阻滞

闫某，男，68岁，2003年4月16日初诊。患者有冠心病史，2月前因忙于家事劳累，突发胸部憋闷作喘，伴咳嗽，活动则加重，急往县医院诊治，心电图检查示：窦性心律，2度II型房室传导阻滞，心率36次／分，心肌呈缺血型改变，即收住院治疗。予以异丙肾、阿托品及能量合剂等治疗，未见明显好转。遂赴省城某医院诊治，建议安装心脏起搏器，患者未能接受，经介绍求余诊治。诊见：患者喘闷、心悸，两腿酸软，活动则加重，舌质暗红、苔白，脉迟。BP 16／12kPa(120／90mmHg)，心率38次／分，心电图检查示：窦性心律，3度房室传导阻滞。西医诊断：冠心病；3度房室传导阻滞；心功能III级。中医诊断：胸痹，喘证。证属肾不纳气，胸阳不振，气血失和，治以温阳补肾，活血通痹。处方：养心安胶囊，每次5粒，每天3次，口服；脉通宁，每次2包，每天3次，开水冲服。1月为1疗程。治疗1疗程后，病情好转，坐卧位心率76次／分，但行走则又为38次／分。治疗第2疗程后心率趋于正常，复查心电图示：窦性心律，心率76次／分，律整，心肌缺血明显改善。又巩固治疗半年余，身体恢复正常。

3 窦缓伴室性早搏

杨某，女，58岁，2003年4月20日初诊。患者有冠心病史，近半年来常感胸闷、心悸，气短乏力，活动后加重。心电图检查示：窦性心动过缓，伴频发性室性早搏。24小时动态心电图检查示：心率最慢48次／分，最快62次／分，室性早搏1026次／24h。曾服西药治疗，疗效欠佳而来诊。诊见：精神萎靡，面色不华，舌质淡暗、苔白，脉细缓、有结代，心率55次／分，早搏2～3次／分。西医诊断：冠心病，心律失常。中医诊断：胸痹，心悸。证属胸阳不振，气血失和，治以活血祛瘀，养心通络。以养心安胶囊每次4粒，每天3次，口服；脉通宁每次2包，每天3次，开水冲服，1月为1疗程。1疗程后复诊：患者服药3天即感觉早搏减少，半月后早搏消失，现已无不适，心率59次／分，律整。又巩固治疗2疗程，患者面色明润光泽，精神佳，爬山及行走数里不觉疲劳，复查24小时动态心电图示：心率最慢时56次／分，最快68次／分，无早搏。

按：冠心病属中医学胸痹、真心痛范畴，张仲景曾以“阳微阴弦”概括其基本病机为本虚标实。窦缓、窦性停搏、房室传导阻滞等缓慢型心律失常，临床常表现为心悸、喘闷、晕厥等症，呈现缓、迟、涩、结、代等脉象。其病机主要为阳气虚损，兼夹气滞、血瘀、痰饮等，虽病位在心，但与肝肾均有密切关系。肾为先天之本，五脏阳气皆有赖于肾中元阳之温煦，若肾阳虚衰，则心阳衰微，血液失于温运，鼓动无力，致血行迟缓，涩滞不畅，心脉瘀阻。肝与心为母子相生关系，心主血脉，肝藏血，主疏泄，心脉运行必藉肝气以调畅与布达。《薛立斋医案》云： “肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”此为3案采用益肾疏肝法的依据。笔者曾阅例1、2病历资料，前医均用麻黄、附子、细辛等未效，此类药药性偏于发散，在鼓动心阳过程中又易耗散心阳，即使增快心率，亦只能取效一时，且难以疏通传导阻滞，其症结在于缺乏扶正固本，改善心肌功能，这正是益肾疏肝法之优点。方中以鹿茸、西洋参、冬虫夏草、制何首鸟等温阳补肾；柴胡、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、桔梗、枳壳，乃血府逐瘀汤之意，诸药合用。益肾疏肝，活血通脉。全方具有增强免疫功能，提高抗氧化酶活性，改善心肌血供，促进心肌细胞代谢等综合作用。制成制剂更简便易行，适宜长期坚持服用。笔者以此法治疗多例顽固性室性早搏，均有效验，特别是室早伴窦缓，使用抗心律失常西药受限，此法更见其长，用药标本兼治，切中病机，故收效显著。