从肝论治冠心病反复发作

　　病 例

　　侯某，女，80岁，退休工人，2012年12月6日初诊。

　　主诉：胸闷憋气，心前区疼痛，反复发作2年，加重1月余。近2年，因胸闷憋气，心前区剧痛，先后三次住院，每次住院均因情志不遂，肝气盛、过于激动所致。住院确诊为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，急性非S-T段抬高性心肌梗死；心衰Ⅲ°；陈旧性心梗；2型糖尿病；高血压病三级（极高危）；慢性胃炎。

　　每次治疗好转出院，医生均开服多种治疗冠心病药物，如欣康、波立维、消心痛、拜阿司匹林、非洛地平缓释片、阿托伐他汀钙片等。

　　但出院后仍有胸闷憋气，时而心前区疼痛发作。每日服用消心疼2~3次。夜间不服安眠药则不能入睡。脘腹胀满，伴左上攻窜感，厌油腻，恶心欲吐。口干口苦，心烦易怒，头疼头晕，食欲不振，四肢乏力，动则气短，下肢脚面浮肿，大便秘结，胃脘、食道有热灼感。

　　2013年1月6日B超检查：浅表性胃炎，泥沙样结石，胆囊壁增厚。化验示低蛋白血症，中度贫血。

　　就诊时舌质红，舌燥津乏，苔白腻微黄，脉左关弦滑，左寸沉弱，右关细弱无力，尺脉沉细。

　　病机：患者多次住院治疗，冠心病虽好转，但脾胃功能减退，中气不足；久病及肾，肝肾不足，肝阳偏亢，肝胃不和，胃失和降；母病及子，肝病及心，心气营虚，营卫不和，痰瘀阻络，夹杂肝胆湿热。

　　治则：急则治标缓则治本。治标，治宜疏泄肝胆，调和营卫，清热利湿，化瘀通络，平肝和胃。拟用柴胡桂枝汤加味。

　　方药：柴胡15克，黄芩10克，党参10克，半夏10克，桂枝10克，白芍30克，生姜3片，大枣6枚，槟榔12克，枳实12克，焦三仙各15克，鸡内金20克，甘草6克。

　　用法：上药水煎服每日1剂，早晚分2次服。

　　12月16日二诊。前方服10剂，诸症均减，服药当晚，睡眠转安，未再服安眠药，也未心烦急躁。心绞痛仅发作1次。脘腹胀满，左上攻窜感缓解，头疼头晕减轻，饮食增加，厌油腻消失，仍感活动气短，脚面浮肿，小便黄少，大便秘结。血压由190/70毫米汞柱降为150/70毫米汞柱，血糖下降，空腹血糖为5.8毫摩尔/升。舌质红，苔腻转淡，口干减轻，脉左关弦转缓。说明病情好转，仍气血亏虚。

　　上方加：黄芪30克，西洋参10克，当归15克，熟地15克，何首乌15克，升麻6克，陈皮6克益气养血；加川芎10克，丹参15克和营活血化瘀通络，用法同上。

　　12月30日三诊。上方续服10剂，诸症续减。胃脘未见胀满、恶心，未感厌油腻，饮食增加，身增力气，但仍动则气短，有时喘，下肢脚面浮肿，小便量少，下肢冷凉，有时腿脚转筋。舌质淡红，苔腻转薄白，脉左寸沉弱，左关弦转缓，尺脉沉，右关细弱好转，右尺沉细。证为肾阳不足，心阳不振，心气虚衰所致。

　　上方西洋参改为人参12克，制附子10克，泽泻15克，红景天20克用法同上。

　　1月10日四诊。上方治疗10剂后，动则气短喘息基本缓解，脚面浮肿显著减轻，下肢冷凉，腿脚转筋逐渐好转，饭量继续增加，大便仍秘结。

　　上方白芍量增加至40克，瓜蒌20克，草决明20克以通便。

　　1月30日五诊。经上治疗，服药60余剂，诸症缓解，胸闷气短，心前区疼痛一直未在反复，腹胀反酸，热灼感消失,口干口苦，心烦易躁症除。舌质淡红，苔薄白，脉细缓，病情稳定。

　　黄芪20克，党参15克，黄精15克，丹参15克，当归15克，川芎15克，熟地15克，何首乌15克，白芍30克，桂枝10克，山药15克，山萸肉15克，茯苓20克，白术15克，山楂20克，陈皮10克，熟附子10克，干姜6克，肉桂2克，炙甘草6克。

　　上方取3剂，加工制胶囊，每次6粒，一日三次，饭后温水送服，以资巩固。

　　随访半年，病情一直稳定，未反复。

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