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文章导读: |
案 语
患者有高血压、冠心病、心肌梗死、糖尿病、肾病等多病缠身,数次住院治疗病情好转,尽管服用多种西药维持,但一直不能控制病情发作。笔者从肝论治,用柴胡桂枝汤加味而取效,随访半年,病情一直稳定,未再反复,值得总结。
从五行生克论治,中医认为肝属木,心属火,肝为心之母,心为肝之子。母旺子旺,母病及子,肝病影响心脏。又肝主疏泄、藏血、舍魂;心主血、藏神。若肝失疏泄,肝阳偏亢,肝郁气滞,则肝藏血功能失调,心无所主,血液运行将会受到影响,出现胸闷憋气,心悸怔忡,心区疼痛。
所以治疗从肝着手,疏泄肝胆,调和营卫,化瘀祛痰,通络止痛。肝病缓,心自安。
从病机论治,本案两年内三次住院,每次住院均因肝肾不足,肝阳偏亢,过于激动所致。肝气盛,气滞血瘀,瘀血阻络,不通则痛。西医经扩张血管,吸氧等治疗,病情好转而出院。而心肝肾脾不足是其发病之本,肝阳偏亢,肝胃不和,脾失健运,胃气上逆,营卫不调,心气不足,痰湿阻滞为发病之标。
中医认为若肝失疏泄,肝阳偏亢,母病及子,气滞血瘀,心营不足,不通则痛。心营不调,则卫也瘀滞,营卫不和,心气不足,痰瘀阻络。
从辨证方法论治,本案之所以能取得较好的治疗效果,关键在于根据脉证特点进行分析论证。《伤寒论》云:“观察脉证,知犯何逆,随证治之”。患者住院治疗好转出院后,仍有小便黄少,大便秘结,头痛头晕,胸闷憋气,胸前剧痛,纳呆食少,呃逆烧心,口干口苦,心烦易怒,失眠多梦,腰膝酸软。舌质红,舌苔中后白腻微黄,津乏舌燥,左寸关脉弦劲有力,脉形大,尺脉沉弱;右寸关尺脉细弱无力。
左寸关脉说明肝肾不足,肝阳偏亢,肝气上升,故头疼,头晕,血压升高,见高血压三级(极高危)。母病及子,肝心火盛,肝失疏泄,气郁血瘀,痰湿阻络,故心绞痛频发,最终导致心肌梗死。气生郁,郁生火,火生痰,痰火相扰,肝魂失舍,故失眠多梦,心烦易怒。木盛克土,肝胃不和,胆气上逆,故呃逆,烧心,反酸,口干口苦,纳呆食少,大便秘结,四肢乏力。治疗急则治标,缓则治本。治标疏泄肝胆,调和营卫,补益心气,利湿化痰,化瘀通络,方宜柴胡桂枝汤加味。治本滋补肝肾,补气养血,健脾和胃,温振心阳,养心安神。
从用药组方特点论治,柴胡桂枝汤为《伤寒论》经方,由小柴胡汤与桂枝汤组合之方。本方具有小柴胡汤和解表里、疏泄肝胆,桂枝汤调和营卫、健运脾胃、补益气血之功能。现代研究桂枝汤加党参、黄芪可益气温通心阳,对治疗冠心病有一定的疗效。
本案用柴胡桂枝汤加枳实,槟榔降气和胃,通利三焦,重用白芍补血养阴,柔肝和营安脾,平肝缓急,酸收敛津而益营,生用还可通大便。现代研究白芍具有镇静安神,解痉镇痛的作用,可以扩张血管,改善心肌缺血缺氧状态。本方加黄芪、人参、当归、白术、陈皮、升麻补中益气,加熟地、何首乌、白芍滋阴补血,加川芎、丹参和营、化瘀通络,加制附子、人参温补肾阳,温振心阳,补心气虚衰,改善心衰。
从疗效分析,初用柴胡桂枝汤10剂后,当晚睡眠转安,此后未再服用安眠药;胸闷气短,胸骨后疼痛,10天内仅发作一次,此后未再服用消心痛。其他气短乏力,心悸怔忡,烦躁不安,口干纳差,便秘,热灼感,厌油腻,恶心欲吐感相继缓解。二诊三诊加用益气养血,健脾补肾,疏肝和胃,病情进一步稳定。四诊五诊加用温补肾阳,温振心阳之药,动则气短、喘,腿脚浮肿逐渐消退。
服药60余剂,诸症缓解。但舌质淡红,苔薄白,脉细缓,仍有气血虚弱,心阳不足,仍需补气养血,温通心阳,健脾补肾,滋肾养肝,配制胶囊,以缓图之。
本案患者两年三次住院,出院后一直服药,仍未能控制发作。有的医生说,一年住三四次医院很常见,必要时安心脏支架。但病人已80高龄,早已失去有利条件。在这种情况下,冠心病的治疗,尤其是出院后的治疗,不能局限于单纯西药的治疗;必须走中西医结合的道路,用辨证论治的方法去治疗,从改善脏腑功能,调理相互关系上下功夫,可以大大缩短病程。
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