高脂血症从肝论治初探

肝与脾关系在生理上相互促进，在病理上相互影响。肝病首先传脾，可使脾胃升清降浊的功能失常，导致水湿内停，痰浊内生而发病，同时脾病也可及肝，使肝主疏泄功能失常而发病。《素问·经脉别论》说： “食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉” ，均指出了脾胃的纳、化、运功能及升降之性有赖于肝主疏泄功能的正常发挥。肝主疏泄功能正常，一方面可使脾胃升降有序，运化有度，维持脂质精微在体内的正常生成输布；另一方面可保障胆汁(肝之余气)分泌和排泄正常，促进脾胃气机的升降，饮食的消化和吸收，使精微得以上输，浊阴得以下降，胃“游溢精气”和脾“散精”功能正常发挥，使脂质精微在体内能正常代谢。若肝失条达，肝脾失调，气血失和，脾胃的运化受纳和升清降浊失常，失其“游溢精气”和“散精”之职，使气血生化紊乱，膏脂转运输布不利，久则脂浊滞留于营血，停于血脉，形成高梁之疾，正如《灵枢·百病始生篇》日： “若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”

肝与肾的关系有“乙癸同源”之属和“水木同府”之说，系指肝藏阴血，又为刚脏，肾藏阴精，又主命门相火，两脏之阴精可以相互为用，两脏之相火又相互影响。《类证治裁》云： “凡肝阴不足，必得肾水以滋之，血液以濡之” 。今肾水不足，而肝肾之阴精与相火同源，必致肝肾之阴均不足，而“肝者，将军之官，相火内寄，得真水以涵濡，真气以制伏”(《临证指南医案》)，若肝失所养或肝肾亏损，疏泄不及，气郁化火，内耗阴血，致津液亏损，热灼津液，或痰或浊引发高脂血症；或肝火旺而下烁肾阴，久则水不涵木，木克脾土，膏脂不能散精于肝、上归于肺，下泄于肾，而滞留于血脉，必致高脂血症。

因此，肝失疏泄不仅直接造成脂质的生成和输布障碍，还影响气血的运行，使络道失和。血中之膏脂失于转化和排泄， “清营之血”变为“污秽之血”，积于体内，久则引发痰瘀等病理产物，继而影响后天脾胃的纳运、三焦的气化、胆腑清净和先天肾之藏精功能，进一步造成膏脂的吸收、输布、代谢异常，使浊脂内生，侵及血脉，导致血脂升高而发病。可见，高脂血症的病机是肝失疏泄，延及脾肾为本，脂浊内生为标，属本虚标实之证。

4 现代医学研究

肝脏作为脂质代谢的中心，在内源性和外源性脂质代谢中均发挥着重要作用，肝脏的脂质代谢水平直接反映着人体血液中血脂及脂蛋白代谢的水平。肝脏不仅参与除乳糜微粒以外所有脂蛋白的合成，而且还参与各种脂蛋白的降解作用 。研究发现 ，肝脏决定并影响着脂蛋白代谢酶的活性，长期进食高脂肪、高胆固醇食物，导致大量的外源性脂质不能被及时排出体外，久则易使肝脏总脂解酶、卵磷脂胆固醇酰基转移酶、脂蛋白脂酶和肝脂酶等生物酶活性降低，引发体内脂质代谢率紊乱而发生高脂血症。Braschi" 在转人HL基因小鼠实验中发现：HL活性增加与HDL—C、PL降低呈正相关性；Zarnbon[引在治疗家族性动脉粥样硬化症时发现，通过降低血浆中HL脂酶活性，冠状动脉狭窄明显好转。
细胞内外脂质代谢的正常与否还取决于HDL的胆固醇逆向转运和肝细胞摄取LDL的平衡。肝脏是人体低密度脂蛋白受体较为密集的器官，其LDLR表达的变化决定着人体胆固醇的代谢。人血中70％的胆固醇是由低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白携带的，循环中约75％LDL在肝脏中被清除，其中90％是通过LDLR途径清除的 】。清道夫受体SR—B1是主要分布在肝脏的功能性HDL受体，肝SR—B1通过介导对血浆HDL—C的选择性摄取，使外周组织过多的胆固醇转变成胆汁排出体外，维持机体胆固醇平衡¨引。可见，肝清道夫受体B1(SR—B1)和LDLR作为调控脂质代谢的关键性基因之一，不仅是调节脂肪、糖代谢和脂肪细胞分化的关键转录因子，而且其功能正常与否直接关系到体内脂质代谢的状况。Ueda等n¨发现小鼠肝SR—B1的表达增加时，其对饮食引起的脂肪性血栓发生率比转基因小鼠下降2倍以上；另使LDL受体缺陷小鼠的肝细胞过量表达SR—B1，发现喂饲高胆固醇食物后，AS损伤明显低于未过量表达SR—B1的小鼠，而在LDL受体缺陷小鼠中降低SR—B1的表达，AS损伤明显大于对照组。
综上所述，从血浆中与脂蛋白代谢有关的酶到肝细胞膜上各种与脂质代谢相关的受体，从细胞内与脂蛋白代谢有关的酶到细胞核中与脂质代谢相关的一些转录因子，多在肝脏的调控下参与了脂质代谢的不同阶段。因此，以肝脏作为研究脂质代谢的切入点，通过升高肝SR—B1基因表达加速RCT，促进机体富余胆固醇酯的清除；通过提高肝LDLR基因的表达，降低LDL浓度已成为逆转脂代谢紊乱新的治疗靶点。

5 治疗原则

在临床上，因高脂血症早期诊断比较困难，从高脂血症发病的源头(脂质代谢紊乱)论治不易掌握，且疗效有限。若从高脂血症中医进展的终期(脂肪肝一肝硬化一死亡、动脉粥样硬化一致心脑血管疾病一死亡)论治，疗效不仅欠佳，且因痰湿浊瘀已生，阴阳气血已伤，难有逆流回天之力。因此，从肝论治高脂血症就是针对疾病的本质进行治疗，是治其本；调肝降脂法则是抓住疾病发展过程中的主要矛盾，是标本兼治的具体体现。

研究发现，通过调肝降脂治疗可明显疏通血脉，促进血液循环，加快血脂转运和排泄，降低血脂，使高脂血症患者血清混浊和血液流变学异常现象明显改变，降低患者发生脂肪肝、肝硬化和心脑血管疾病的几率。药理研究表明：清肝化湿类中药可使胆汁分泌增多，胆固醇的吸收减少而降低血脂、疏肝清肝类中药能保护因血脂异常而造成的肝损害，促进肝功能恢复。

虽然高脂血症发病原因主要是由于肝失疏泄，引发他脏气化功能失常，饮食不归正化，膏脂转输障碍，侵及血脉而成。治疗强调调肝降脂的治则，但还应注重脏腑相关整体性的治疗，正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》日： “见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪⋯⋯夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之⋯⋯此治肝补脾之要妙也” ，才能使五脏各司其职，配合默契，达到“五脏元真通畅，人即安和”的目的。

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