詹文涛从五脏论治慢性心力衰竭的经验

慢性心力衰竭(慢性心衰)是各种类型心脏病病程演进终末阶段的严重综合表现，也是罹病机体生死吉凶转归的关键时期。詹文涛教授从五脏论治本病数十年，疗效满意。笔者不揣浅薄，现总结报道如下。

慢性心衰非独心病也

慢性心衰归属于中医的心衰、心脱、心水、心劳、心痹、心积等病症之中。左心衰竭以喘促，难以平卧，气短不足以息，心悸怔忡及倦怠乏力，不耐劳作为主症，属于中医的喘证、心悸怔忡、心痹等范畴；右心衰竭突出表现为水肿与瘀血，属于中医的水气、瘢积、瘀血、痰饮等范畴。
心为“五脏六腑之大主”，“十二官者，不得相失也⋯ ⋯主明则下安，主不明则十二官危；使道闭塞不通，形乃大伤”。人体生命活动以五脏为中心，而心神(气与阳)心血(血与阴)对维持五脏功能的正常气化和生命活动是至关重要的。慢性心衰形成的最根本原因是心脏脏器、脏真受损，心脏气血阴阳衰竭，必然危及五脏六腑及全身气血阴阳的气化升降出入，而五脏六腑的气化失常，又进一步导致内生邪实(如瘀血痰浊，水气痰饮，寒湿凝滞等)的产生。这些内生邪实与心脏气血阴阳的虚损互为因果，形成虚更虚、实更实，虚虚实实的恶性因果转换链，主导着整个慢性心衰病程的发展、演变和转归。因此，慢性心衰非独心病也，当从五脏论治。以心气血阴阳的平调为基础，而从五脏人手辨证论治慢性心衰，特别是难治性心力衰竭，扶正祛邪、补偏救弊、截断其恶性因果转换链，是提高中医疗效的关键。

心肺同治慢性心衰

心肺同居上焦，肺主气，心主血；心为君主，肺为相傅。肺主治节而朝百脉，宣发肃降，为水之上源；肺又主宗气，血脉运行有赖宗气畅通。心气衰则肺气衰，宗气衰则心气微。临床上慢性心衰最突出的特点之一就是心肺同病，顽固性心衰往往多因心血不畅，气滞血瘀，痰饮水湿壅积于肺，使心肺气机难复。对此詹文涛教授用自拟黄芪生脉饮(黄芪30～90g，人参12g，麦冬15g，五味子10g)益气养阴以固心肺之本， 以千金苇茎三子汤(葶苈子15～30g，苏子15g，牛蒡子10～15g，芦根20～30g，桃仁1O～12g，冬瓜仁、薏苡仁各30g)清热豁痰，泻肺利水，降气活血以治其标。方中芦根清泄肺经痰热壅实、解毒排浊消痈；冬瓜仁清热化痰，利湿排脓，清上彻下；薏苡仁上清肺热而排浊，下利胃肠而去湿；桃仁活血化瘀，润燥滑肠，与冬瓜仁合用可使瘀从大便而解；苏子降气平喘，止咳祛痰，强心而缓虚喘；牛蒡子清利咽喉，软坚散结，可消痰热瘀互结所致之顽痰；葶苈子泻肺利水，消除肺之壅塞；全方合用，相得益彰，共奏标本兼治，扶正祛邪，强心利尿，清肺化痰，利湿消肿之功。对心气大虚，汗出不止，气虚欲脱的患者，詹文涛教授仿张锡纯来复汤之义，重用山茱萸20～30g，煅龙牡各30g以固脱养心敛汗；瘀血偏重者加丹参20～30g，益母草20～30g，川芎12～15g；水肿显著者加车前子、益母草、白术、泽泻、茯苓活血利水消肿；腹胀者加大腹皮、五加皮、生姜皮、陈皮等等。据詹教授经验，心肺同治法不仅对慢性风心病顽固心衰、肺心病心衰、冠心病、心肌硬化型心衰有效，只要辨证准确，其他类型心脏病心衰亦屡用屡验。

心肾同治慢性心衰

心肾同属少阴。心为生之本，五脏六腑之大主；肾为先天之本，寓真阴真阳， 为一身阴阳之根，五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发。天之大宝在一丸红日，身之大宝在一息真阳。在临床上无论心阳不振，还是肾阳命火衰微，全身均可出现一派阴霾之象。因此，心肾同治之于慢性心衰具有特别重要的意义。临床上心肾同治慢性心衰常见于：心阳大衰损及真阳命门，以致肾不主水，水气泛滥，水气凌心，水寒射肺，出现口鼻青紫、四肢厥冷、脉象细微、舌质青紫，甚至胸水(悬饮)腹水、颜面下肢水肿、咳喘不足以息等一派阴霾之象。当用大剂温通心肾之药为主，益火之源以消阴霾。詹教授常用生脉真武汤加减(黑附片30～90g，桂枝15～30g，生姜15～30g，杭芍15g， 白术15～30g，茯苓30g，黄芪30～60g，吉林红参10～15g，麦冬l0～15g，五味子lOg，淫羊藿30g，益母草30g，葶苈子15～30g)或济生肾气汤加减(黑附片30～90g，淮牛膝15g，车前子15～30g，桂枝15～30g，丹皮10～12g，泽泻15g，茯苓30g，山茱萸15～30g，熟地黄15g，砂仁log，葶苈子15～30g，益母草15～30g，吉林红参12g)。以上两方皆寓意心肾同治，功能回阳救逆、温阳利水、活血通脉，但前方重点在心，后者重点在肾。此二方对全心衰竭患者也往往有效。如瘀血重则加丹参30g，川I芎15g；水湿重则加苍术15g， 白豆蔻lOg，五加皮15g。

心肝同治慢性心衰

肝主调节一身之气机，又主调节全身之血量。故肝病以气血失和，气血逆乱为基本病理表现。凡病之气结、血凝、痰饮、浮肿等等，皆与肝气不舒有关。慢性心衰的基本表现之一是气滞血瘀、水饮痰浊停滞脏腑经隧，临床常见肝脾肿大，胁肋胀满疼痛、脘腹胀闷不舒，唇舌青紫瘀黯，脉象沉涩，短气不足以息，情绪怫郁不舒。对于此类患者，应疏肝活血，调畅气机以控制慢性心衰发展。詹文涛教授常选用自拟疏肝活血强心汤(柴胡lOg，丹参30g，益母草30g，莪术20g， 白术15g，木香lOg，郁金15g，茵陈20g，葶苈子20g，车前子15g，制延胡索15g，太子参20g)随症加减。

心脾同治慢性心衰

脾胃为后天之本，气血津液生化之源，气机升降之枢纽，血液运行之辅佐。在临床上慢性心衰的患者，由于气血郁滞，血脉不畅，水液运行障碍，致使脾失健运，水液输布失调，气机升降紊乱，土不制水，水湿泛滥，化饮生痰，聚湿为患，中州壅滞，发为水肿鼓胀、喘满咳呕、腹胀腹泻、消化失常等症。调理中州，运脾燥湿、升清降浊就成为治疗慢性心衰的一个重要方面。临床上，慢性心衰所致的心脾失调有三种情况，一是以胀满水肿为主，詹教授以运脾利湿、行气消胀的五苓五皮饮(茯苓30g，泽泻15g，白术15g，桂枝15g，猪苓15g，五加皮15g，陈皮15g，大腹皮20g，生姜皮12g，炙桑皮12g，葶苈子15g)为主加减化裁；二是以呕恶水逆为主，用燥湿运脾、降逆化浊的二术二陈汤(苍术15g，白术15g，法半夏15g，陈皮12g，茯苓30g，生姜30g， 白豆蔻lOg，苏梗15g，藿梗15g)为主化裁；三是以纳呆食少、食人不化、便溏腹泻、少气无力、日渐消瘦为主，詹教授常用加减参苓白术汤(吉林红参lOg，茯苓30g， 白术15g，淮山药20g，炒扁豆20g，芡实20g，粉葛根30g，陈皮12g，砂仁10g，木香10g)为治。

小结

慢性心衰非独是心病，而是以心衰为主的五脏功能失调，提高疗效必需通过辨证论治，从调整五脏阴阳气血平衡人手，以修复和重建心气血阴阳的平衡，促进疾病好转与康复。其中心肺同治常见于慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心瓣膜病、冠心病所致之心衰，心肾同治常用于全心衰竭，心肝同治常用于慢性心衰所致之心源性肝瘀血、肝硬化，心脾同治对于改善消化系统功能、提高免疫力、改善症状十分有效。笔者遵詹教授经验从五脏论治慢性心衰，灵活施治，累试累验，受益匪浅。