同病异治便秘案二则

　　湖北中医药大学田玉美教授潜心研究仲景学术，临证60余载，学验俱丰。笔者有幸随师学习，现撷取其治疗便秘验案二则介绍如下。

　　案1

　　魏某，女，20岁。2011年9月25日初诊。便秘伴腹胀半年。述平素大便不规律，1~2天一行，时干时稀。近半年大便秘结，5~6日一行，质干。食欲一般，饭后胀气。寐差梦多，月经先后不定期，量少色淡，舌苔薄白，脉弦细。辨为血虚气滞，肠失濡运。治宜养血润肠，理气通便。处方：当归15g，胡麻仁15g，肉苁蓉15g，虎杖15g，枳壳15g，厚朴20g，炒白术15g，广木香6g，砂仁3g，陈皮10g，法半夏10g，炒谷芽、炒麦芽各15g，山楂、神曲各15g，香附15g。7剂，水煎服。

　　二诊：药后大便较前明显好转，2日一行，质偏干。腹胀已除，纳可，苔薄白，脉弦细。守上方略作增删，调理1月，告愈。

　　按：便秘当首辨虚实。本案为虚实错杂之候，血虚肠失濡润；气滞脾胃失运，传导失职，故大便秘结不通。治当攻补兼施，养血理气并调。师取润肠丸之义，用当归、胡麻仁、肉苁蓉养血润肠通便。其中“肉苁蓉”为师治内伤便秘最喜用的药味之一，其甘咸温，归肾、大肠经，具补肾助阳、润肠通便之功。补而不峻，温而不燥，滑而不泄，通大便从容和缓，亦不耗气伤津，不仅适于精血亏损之便秘，其他便秘用之疗效亦著。虎杖味微苦、性微寒，能泻热通便，与诸温药相伍，其寒性得减而通便之功犹存，此乃“去性取用”也。炒白术、枳壳、厚朴、广木香、砂仁、陈皮、法半夏、香附同用理气健脾和胃，共调脾胃升降之功；炒谷芽、炒麦芽、山楂、神曲则消食和胃以助运化。待精血充，气滞消，脾胃功复，则便秘自除。

　　案2

　　马某，男，77岁。2011年10月31日初诊。便秘7天，伴全身乏力3天。患者10天前受凉发烧，经西医抗生素治疗7天后发烧已退，现腹胀满，大便干结，7天未解；伴全身乏力3天。头胀不适，口唇干燥，口苦，夜间入睡困难，2小时即醒，纳差，小便色黄，舌红苔剥，脉弦细数。证属燥实内结兼气阴两伤。拟增液承气汤加减以滋阴增液，通腑泄热。处方：生地15g，玄参15g，麦冬10g，大黄10g（后下），芒硝10g（冲服），厚朴20g，枳实15g，炒枣仁15g，柏子仁10g，桑叶10g，菊花10g，薏苡仁20g。3剂，大便通，燥结下，腹胀除。乏力，口干苦均缓解，后以益气养阴之法以善其后。

　　按：本案患者因外感，大量运用抗生素后耗气伤阴，外邪未解入里化燥成实，结于胃肠而致腹胀、便秘。燥实内蕴化热加之阴亏内热而见口唇干燥，口干苦，小便黄；“胃不和则卧不安”，燥实内结，热扰神明故寐不安；阴伤气耗则全身乏力；舌红苔剥，脉弦细数乃阴伤有热之象。师遵“急则治其标”，当机立断处以增液承气汤加味，以急下热结而存阴。大承气汤峻下热结；增液汤滋阴清热以“增水行舟”；加用枣仁、柏子仁润肠通便；诸药使痞满燥实得以尽泄，热邪得去则阴液得存。桑叶、菊花疏风清肺解表，又肺与大肠相表里，肺气得宣，则腑气得通，寓“提壶揭盖”之义。全方重点突出，药到病除，收立竿见影之效。