恶性高血压肾损害治验

中医诊断、辨证及治疗方面补充3点意见：(1)注意虚劳与气血亏虚眩晕的鉴别。虚劳的各种证候均以一系列精气亏虚的症状为主，而气血亏虚型眩晕，虽然也有气血亏虚的症状，但以眩晕为最突出、最基本的表现。该患者在眩晕的同时，其腰酸、乏力、夜尿频数等症状亦较突出，故中医诊断为虚劳较为合适。(2)处方用药时注意辨证与辨病相结合。患者有慢性肾功能不全虽然其大便每日1次属正常，为了促进慢性肾功能不全时毒素的排泄，建议方中加用焦大黄9g，不但可以通腑排毒，同时亦可活血化瘀。(3)口服中药与中药灌肠相结合。根据其肾功能状况，建议每晚中药灌肠1次，中药灌肠处方：生大黄30g，蒲公英15g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g。

副主任医师占永立：该患者的肾功能损害应属于快速进展性肾功能衰竭(RPRF)。所谓RPRF，是指各种原因导致患者在数周至数月内发生的快速进展性的肾功能恶化，它表现为血肌酐水平进行性升高，并引起水、电解质及酸碱平衡失调及尿毒症症状。数周至数月内发生的快速进展的肾功能恶化，血肌酐水平进行性升高，进行性少尿，进行性血压升高，进行性贫血，进行性肾脏体积变化(增大或变小)。RPRF既不同于急性肾功能衰竭(ARF)，也不同于慢性肾功能衰竭(CRF)，ARF是指数天之内突然出现的肾功能恶化，CRF是指一年以上的缓慢出现的肾功能恶化。导致RPRF的主要原因包括急进性肾小球肾炎(主要是新月体性肾炎)，其他病因有部分恶性高血压、系统性血管炎、血栓性微血管病、双侧肾动脉狭窄、药物性肾病、快速进展性肾间质纤维化、梗阻性肾病、肿瘤相关性肾病等。RPRF如处理不及时，则往往转变为CRF。该患者临床诊断为恶性高血压，肾脏病理活检主要表现为肾小球毛细血管纤维样坏死，GBM 缺血性皱缩(其血清抗中性粒细胞胞浆抗体阴性，可除外系统性血管炎肾脏损害)，病情在3个月内进展迅速。结合以上分析，其确切诊断应为：原发性恶性高血压肾损害，快速进展性肾功能衰竭。西医治疗的关键在于控制高血压，具体治疗措施基本同意李深及王丽医师的意见。

对于本病的中医辨证及治疗，强调以下几点：(1)辨病性：明确为实证或虚证或虚实夹杂证。该患者既有气虚，又有湿热及瘀血，故属本虚标实证。(2)辨病位：患者腰酸、乏力，是为肾气虚的表现；肾气虚乃至肾阳不足，膀胱气化不利，故夜尿频数；脾主运化水谷，脾虚运化失常则神乏、纳差、消瘦。故其本虚病位主要在脾、肾。患者舌中、根部苔稍黄腻，口苦、恶心，是为湿热中阻，胃气上逆，因而湿热病邪的病位主要在中下焦，特别是以中焦脾胃为主。(3)辨证结果：通过辨证分析，辨证为脾肾气虚，湿热内蕴，瘀血阻络。(4)治疗原则：根据“间者并行”、“甚者独行”的原则，对该患者的治疗应坚持扶正祛邪，标本同治。扶正方面，强调补益脾肾，但不宜使用肉桂、附子、干姜等大辛大热之品，以免过于温补而助邪，犯“实实”之戒，而选用黄芪、党参等健脾益肾之品，同时黄芪与当归等配合补益气血。祛邪方面，一是注意清利中、下焦湿热。王丽医师主张选用温胆汤，温胆汤具有理气化痰、清胆和胃之功，适合该患者使用，并建议加用黄连6g、车前草15g，以加强清利中、下焦湿热的效果。二是活血化瘀。对于气虚血瘀证，治疗主要以益气活血为主，同意以上各位医师选用补阳还五汤，方中黄芪与当归、赤芍、白芍、地龙等配合较为适合该患者的病情。

主任医师李秀英：以上各位医师对本病例进行了很好的讨论，现简单做一小结和补充。通过临床与病理分析最终诊断为原发性恶性高血压肾损害，快速进展性肾功能衰竭。在诊断过程中。肾活检起了至关重要的作用，如果没有肾活检，对该患者不可能做出明确的诊断，从而再次说明了肾活检在肾脏病诊断过程中的重要性。对本病的治疗应当全面考虑，治疗措施包括：(1)积极控制原发病：该患者的原发病为原发性恶性高血压，降压治疗同意以上各位医师的意见。(2)严格控制饮食：饮食原则以低盐、低脂、适当优质蛋白为主。(3)延缓甚至逆转肾功能不全的进展：恶性高血压导致肾功能不全的快速进展，其主要机理是肾脏毛细血管微血栓形成和肾动脉的洋葱皮样改变。而中医活血化瘀疗法对改善微血栓形成具有独特的效果，特别是中药血栓通注射液是中药三七的根块提取物，有效成分为三七总皂甙。该药具有抗血栓形成、抗组织缺血性损伤、扩张血管、提高红细胞变形能力、改善微循环、降低血脂等作用，我科占永立医师等曾做过较大规模的临床观察，建议使用1～2个疗程。(4)中医治疗：患者虽然以虚证为主，但属虚中夹实，因此，在扶正的同时不忘祛邪。扶正方面主要是补益脾肾；祛邪方面应特别注意两点：一是清热利湿，特别是清利中、下焦湿热，因为湿热往往是肾脏疾病缠绵不愈的主要原因。二是注重活血，该患者瘀血的形成，包括“气虚血瘀”、“久病入络”、“水病及血”等，而非单纯的血瘀证。因而在活血时将黄芪与当归、川芎、地龙等配伍，补气养血活血，一般不使用桃仁、红花等单纯活血化瘀之品，以免燥热伤阴，犯“虚虚”之忌。(5)对症治疗：包括纠正代谢性酸中毒、肾性贫血、钙、磷代谢紊乱等。总之，对本病的治疗要全面综合考虑。有文献报道，原发性恶性高血压继发肾脏损害其5年肾脏存活率为60 ，而慢性肾炎等肾脏疾病继发恶性高血压其肾脏18个月存活率仅为4 ，说明原发性恶性高血压比慢性肾炎等继发的恶性高血压预后要好。该患者已明确诊断为原发性恶性高血压，因此，只要积极治疗，其预后尚可，肾功能有可能进一步好转。

3 后记

经讨论后，主要治疗方案如下：(1)益气活血、清热利湿中药每日1剂。基本处方：生黄芪15g，党参12g，当归12g，赤芍、白芍各12g，地龙30g，川芎12g，法半夏9g，茯苓12g，陈皮12g，竹茹9g，黄连6g，车前草15g，焦大黄9g。以后根据中医辨证结果调整中药处方。(2)中药静脉点滴：血栓通注射液10ml，加入5 葡萄糖溶液250ml中，静脉点滴，每日1次，2周为1个疗程。(3)中药灌肠：处方：生大黄30g，蒲公英15g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，煎水150ml，每晚灌肠1次。(4)降压治疗：硝苯地平缓释片20mg，每日3次，酒石酸美托洛尔12．5mg，每日2次。(5)其他对症治疗：维持入院时治疗不变。

4周后，头晕、恶心等症状明显好转，测血压13084mmHg。复查血肌酐177／~mmol／L，肌酐清除率33．5ml／分钟，尿素氮10．7mmol／L，血清总蛋白53g／L，白蛋白32g／L，24小时尿蛋白定量0．52g。2003年12月3日出院，定期门诊随诊。2004年2月3日门诊查血压132／82mmHg，血肌酐179~mmol／I ，肌酐清除率34．1ml／分钟，尿素氮11．1mmol／L，血清总蛋白54g／L，白蛋白33g／L，24小时尿蛋白定量0．49g，病情稳定。

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