胡录庭辨治热痹经验

胡录庭副主任医师乃甘肃白银地区名老中医，年近七旬，业医近5O载，学验俱丰。擅长诊治内科、妇科各种杂症，对热痹的治疗尤有独到之处，临床疗效颇佳。笔者有幸跟师侍诊，兹将其治疗经验介绍如下。

1 病因病机

热痹属痹证一种，以关节红肿、疼痛、灼热、屈伸不利、得冷则舒为主要临床表现。常涉及一个或多个关节。病因多由于感受火热之邪，与湿相并，而致风、湿、热合邪为患；或素体阳盛或阴虚有热，感受外邪而化热；亦可由风、寒、湿痹日久不愈，邪留经络关节，郁而化热，以致出现关节红肿热痛等症而成热痹。正如《金匮翼·热痹》所说： “热痹者，闭热于内也⋯⋯ ，脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热⋯⋯”。胡老师认为，以上病因临床多见，但王清任《医林改错》中所说“瘀血致痹”不可不提，临床上因局部经络损伤，瘀血留滞，外邪乘虚而入成热痹者时常可见。但不论何因，热痹病机终以热邪为主，兼夹风、寒、湿、痰、瘀，阻滞气血，壅滞经脉，留滞关节经络，痹痛乃作。现代医学风湿热、感染性关节炎、创伤性关节炎、急性风湿性关节炎、类风湿性关节炎等疾病，如在某一阶段表现出热痹证候时，均可依据热痹辨治。

2 临证经验

2．1 湿热壅盛，清热着重祛湿火热之邪无形，而湿邪有形，故火热之邪常借湿踞留，与湿相并，合邪为患，为肿为痛。胡老师认为，热痹与湿温，均有热易清而湿难除的特点。若能使湿祛，热则无从依附，热自退而肿消。且湿为阴邪，重浊黏滞，常使气机受阻，经脉不畅。治疗此证型，在清热之中着重祛湿，给邪以出路。且脾旺能胜湿，脾健则湿除。故祛邪应以清热利湿消肿为主，固本则以健脾为主。临证常选用忍冬藤、连翘、黄柏、知母等清热解毒；薏苡仁、苍术、白术、茯苓、白豆蔻等健脾祛湿。经临床观察，健脾祛湿药不但可消除内湿，保护脾胃，改善水湿代谢，对再感外湿也有良好的预防作用。方中再佐加少许调畅气血之品，调和气血，通畅经络，痹证乃除。

2．2 热毒蕴结，清热解毒、活血化瘀并举热痹若为直接感受风热邪毒，除具一般见症外，还兼有明显热象，如目赤溲黄、咽喉肿痛、斑块红赤等邪毒症候。正如《金匮要略》云： “热之所过，血为凝滞” ，邪热鸱张，伤津耗血，为痰为瘀，发于皮肤可见红斑结节，着于关节则红肿痛剧。胡老师认为，此证病之初始即宜清热解毒、活血化瘀并举。一味清热解毒，虽热清毒散，痰瘀留滞交阻，凝塞不通，不通则痛，其证更难除。常选用水牛角、紫草、寒水石、蒲公英等清热凉血解毒；丹参、牡丹皮、赤芍凉血通络；再佐以荆芥辛凉透散；生地黄凉血益阴，顾护阴分，实有治未病之意。早期应用活血化瘀药，可有效缓解疼痛，保持机体良好的血液循环，尽快恢复关节功能。

2．3 热痹阴虚，清热育阴并施素体阴虚，复感外邪，郁而化热，势必耗劫津血，更损阴分。阴虚则肌肤筋骨失于濡养，除具有热痹特征外，还可见骨节烦痛，肌肉酸楚，肢体麻木，筋脉拘挛，并伴形体消瘦、五心烦热、头晕耳鸣、舌红、苔少，脉细数等症。证属虚实夹杂，治宜清热育阴并施。胡老师认为，留得一分津液，便有一分生机，故应先祛除伤津之热，终止和预防阴液损伤，再施以养阴护津，使机体恢复阴阳平衡而使痹除。常选用青风藤、桑枝、丝瓜络清热蠲痹；桑寄生、续断、怀牛膝、鸡血藤养血益阴；生地黄、青蒿、地骨皮滋阴退热。尤以青蒿味苦气寒，清热不伤阳，除湿而不伤阴，与现代药理研究青蒿调节体液、细胞和非特异性免疫的作用契合。并适当伍用温燥之品，疏风除湿，使气血流通。

2．4 寒热错杂，温通宜久用 风寒湿邪入侵机体转化为热痹，往往出现寒热错杂的表现，除具有关节红肿、13干、小便黄等热痹症外，还合并有畏寒、肢体酸楚、纳呆、舌苔白或腻等寒湿症，此乃寒邪未尽。胡老师认为，热痹虽以“热者寒之”为基本治则，但其病理特点仍以热邪致气血痹阻，郁、闭而不通为主，治法宜佐以温通以宣开痹阻，使经络通畅。尤其对寒邪未尽者，胡老师常根据寒象轻重，选用细辛、桂枝、麻黄、川乌、草乌等久用恒用，且未发现弊端。应用温通药不但可调节药性，缓解疼痛，而且对于通畅经脉、恢复机体功能都有很好的作用。

2．5 正虚邪恋，扶正祛邪为主热痹日久不愈， 日渐气血运行不畅，正虚邪恋，瘀阻于络，津凝为痰，瘀血痰浊互结，阻痹经络。常可见皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；久病气血津液伤耗，而致气血津液亏虚。胡老师对于邪未除正已伤之证，治以攻不伤正，补不碍邪为基本原则，而且补不能仅顾及气血津液，久病及肾、肾主骨，故需固本培元。常选用熟地黄、淫羊藿、骨碎补、桑寄生等培补肾督之品；且久痛入络，痰瘀胶着，恐草木祛邪之品不能直达，用全蝎、地龙、土鳖虫、蜈蚣等，并配伍僵蚕、胆南星、白芥子等，祛风定痛，搜风化痰，破瘀开结，以剔除深伏之邪。但注意用量不宜过大，时间不宜过长，中病即止。

3 病案举例

张某，女，35岁，2001年7月14 El初诊。l0年前患者因产后不久在田间劳作受潮湿而病，肢体关节疼痛麻木，末端尤甚，在某医院诊为风湿性关节炎，服西药治疗后缓解，但遇阴雨天即有复发。近2年来疼痛无间歇，1月前发热而疼痛加剧，伴有肢体发麻，腰膝酸软，筋脉拘挛，服抗风湿药未见明显改善。诊见：患者形体消瘦，面色暗黄，肤色不泽，关节虽觉热痛但未见明显肿大，舌瘦质红、无苔，脉弦细而数。诊为热痹，证属阴虚郁热，肝肾亏虚。治宜疏风清热，蠲痹活络，益肾养肝。处方：青风藤、海风藤、稀莶草各15g，桑寄生、鸡血藤、桑枝各24g，丝瓜络、续断、青蒿、怀牛膝、羌活、独活各12g，桂枝、赤芍各lOg。每天1剂，水煎服。服3剂，全身疼痛减轻，但各关节及手足末端仍灼痛麻木，舌脉如前。治宜滋阴养血，疏风蠲痹。处方：生地黄30g，丹参18g，当归12g，桑枝24g，桑寄生、稀莶草各15g，羌活、独活、续断、青蒿、怀牛膝、赤芍、川芎各10g。服6剂后诸症皆减，唯肢麻、腰膝活动不灵便，此乃久病人络，故守方加全蝎3只，僵蚕6g以搜剔络道，加黄芪12g补气以鼓舞气血运行。再服6剂后，改散剂调理2月余，诸症渐愈。