跟师学用炙甘草汤

　我从医三十载，治病喜用经方，炙甘草汤就在其列。用之虽说有效，但总感取效时间过长，虽也疑惑，却从未深究，直至今年2月在江阴致和堂跟师龙砂医学代表性传承人顾植山教授。侍诊过程中，见老师使用此方，效果出奇地神速，令我惊诧。他在交待病家煎服法时特别细致，在旁侧听的我突有所悟——难道是煎服法有问题？老师用肯定的语气回答了我的疑问。按老师所言，我纠正了过去的方法，再用此方，疗效竟有天壤之别。

　　炙甘草汤，出自东汉张仲景《伤寒论》辨太阳病脉证并治第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”炙甘草汤方：“甘草四两（炙），生姜三两（切），人参二两，生地黄一斤，桂枝三两（去皮），阿胶二两，麦门冬半升(去心)，麻仁半升，大枣三十枚(擘)。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓，纳胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。”

　　先说方剂的组成，涉及到的药共有10味。5味是通阳益气的药物(桂枝、生姜、人参、炙甘草与清酒)，5味是滋阴养血的药物(生地、麦冬、阿胶、麻仁、大枣)。我在早期使用时，因为药房不备姜、枣，也认为其是可有可无的点缀品，常不嘱用。再是方中的麻仁，因教科书只讲其润燥通便之功，加在其中不解其意，故常询病人大便情况，唯对便秘者方敢安心使用。后来看到有人说麻仁乃枣仁之误，如清代尤怡即主张当用枣仁，但再后来偶尔读到罗大伦教授一文，言国外有科研报告称火麻仁有修复受损心肌细胞的作用，始知老祖宗早就知道它是治心脏用的。还有方中的清酒，原本也自以为是地认为其可有可无，有时也嘱加酒，但只是根据《方剂学》中介绍的，服用时加10毫升为引。经学习才知道清酒应该就是农民自酿的米酒，冬季刚酿成时酒呈奶色，如陆游《游山西村》诗中所写的“莫笑农家腊酒浑”，“腊酒”，指腊月（农历十二月）里酿成的米酒，是稻谷丰收后酿制，初浑浊，储藏到第二年春天，色澄清，称为清酒。这种米酒辛热轻扬，可以行药势、通经络、利脉道。使用炙甘草汤时，把药泡在水酒各半的溶液中，浸一定时间再煎，使药物的某些有效成分充分溶解出来，柯韵伯言“地黄、麦冬得酒良”当是此意。另外，大量生地黄等滋腻药服之碍胃，加酒浸煮可除此弊。

　　此方组药之妙，见《医寄伏阴论》：“本方亦名复脉汤，为滋阴之祖方也。其功固在地黄、麦冬、人参、甘草等一派甘寒纯静之品，而其妙全在姜、桂、白酒耳。盖天地之机，动则始化，静则始成。使诸药不得姜、桂、白酒动荡其间，不能通行内外，补营阴而益卫阳，则津液无以复生，枯槁无以复润，所谓阳以相阴，阴以含阳，阳生于阴，柔生于刚，刚柔相济，则营卫和谐。营卫和则气血化，气血化则津液生，津液生则百虚理，脉之危绝安有不复者乎？”张景岳亦言：“善补阴者必于阳中求阴，阴得阳升而泉源不竭；善补阳者必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷。”这样就理解了方中药物的组成。

　　说到用量，首先是生地黄，《名医别录》谓地黄：“补五脏内伤不足，通血脉，益气力”，用于气阴两亏正对路。阴主静，无力自动，需借阳药推动，阴阳药剂量又不能等同。如岳美中先生所言“若濡润不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，仅得点滴之雨露，立见晒干，又怎能润枯泽燥呢？”既然杯水难润涸土，即当加入大量滋阴之品，根据岳美中的经验，生地黄必须用到48克以上才能起作用，顾植山老师常用至100克左右。用量独重之地黄，以酒煎煮，其养血复脉之力益著。阳药仅用常用量。再说甘草，甘草在某些方剂中的作用只是“调和诸药”，不起重要作用。但在炙甘草汤中却是君药，对治疗脉结代起重要作用，用量宜大，临床常用30克以上。量宜大的还有清酒，并非10毫升就可以起到作用，方中酒七升、水八升可资参照。

　　对于煎煮服用方法，总结方中之意，其过程大概是：先用水约3斤、黄酒2斤浸泡药物，时间约1小时以上，可以将药物中溶于酒的成分浸出；武火煮开锅后，文火慢煎约4～5小时，酒精随煎煮而挥发，倾出药液约500毫升；去滓烊入阿胶；分3份，每取1份服用，日3次。

　　笔者在以往使用时，首先是去掉姜、枣和酒者多有之；再自作主张以枣仁易麻仁者有之；煎煮过程中先是不用酒，再是用酒后因煎煮时间过短，导致病人成醉酒态者也有之；还有因煎煮后药量过少，便令病人一次服下而致腹胀者。学用老师的方法后，不仅临床疗效大大提速，且在服用中也没有任何的不适。 

　　病案举例

　　刘某，男，42岁。2012年5月9日初诊。心悸、乏力5天。患者因父病陪床，加之工作繁忙，不得休息，于10天前“感冒”，自己服药后好转。隔日即心悸乏力，昏昏欲眠，却难成寐。心电图示：窦性心动过缓，频繁早搏呈二联律。诊见精神疲惫，舌质红，舌苔薄少，脉结代。系过劳在先，复感外邪，恰为炙甘草汤适应证。

　　处方：炙甘草30克，怀生地60克，嫩桂枝10克，生姜5片（切），红参10克，东阿胶10克（烊化），麦门冬30克，火麻仁15克，大枣15枚(擘)。取3剂，以即墨黄酒1000毫升，水1500毫升，武火煮开锅后，文火慢煎5小时左右，留取500毫升，去滓，纳胶烊消尽，温服三分之一，日三服。

　　后十日，陪妻来诊，先诉感激之意，又告曰：服药三剂，诸症顿失，复查见“大致正常心电图”。