从肝辨治腹泻型肠易激综合征验案2则

临床上治疗与肝相关的腹泻型肠易激综合征多采用痛泻要方，但与肝相关的腹泻机理并不仅仅局限于痛泻要方的土虚木乘，还包括肝阳虚疏泄无力的木不疏土及肝疏泄太过之木旺乘土等证型。现举例介绍如下。

1 肝阳虚木不疏土

王某，男，37岁，2002年6月6日初诊。患者近1O年来泄泻反复发作，常因饮食生冷和受凉而加重，大便前腹痛、便溏、便后痛减，肠鸣气窜明显，舌淡红、苔白腻，脉沉细弦。经结肠镜等检查无异常，诊为肠易激综合征(腹泻型)，曾服附子理中丸、四神丸治疗，症未缓解来诊。诊为泄泻，证属肝阳虚，木不疏土，脾失健运。治以温补肝阳，佐以健脾化湿。处方：吴茱萸、厚朴、草豆蔻(后下)、芡实、茯苓各lOg，肉桂(后下)5g，荔枝核、香附各15g。每天l剂，水煎服。服3剂，腹痛肠鸣气窜明显缓解，便稀减轻，继以此方加减服药1月而愈。随访半年未复发。

按：本例临床症状极似脾肾阳虚，但用附子理中丸、四神丸治疗无效。而选用性温归肝经为主的药物则愈， 由此验证了肝阳虚可致泄泻的理论。《中医诊断学》等中医教材尚无肝阳虚的论述，临床上也常以脾阳虚和肾阳虚概言肝阳虚，而忽视了肝阳虚的特殊性及临床意义。古代医家对肝阳虚早有论述，严用和在《济生方》日： “夫肝者，足厥阴经也⋯⋯虚则生寒⋯ ⋯ 脉沉细而滑者，皆虚寒之候也” 。其论述已较为详细，可惜未引起后世医家的重视。《西溪书屋夜话录》则具体介绍了温肝药物： “肝有寒，呕吐上气，宜温肝，肉桂、昊莱萸、蜀椒” 。临床常可见部分慢性泄泻证属阳虚，治以温补脾肾虽无不适，但疗效不明显，甚至无效，而温补肝阳常可获得较好疗效。本例泄泻证属肝阳虚为主，疏泄无力，木不疏土，脾未见虚象。故治以温肝疏肝为主，健脾化湿为辅。方用性温且归肝经之肉桂、吴茱萸温肝阳；香附、荔枝核疏肝行气；厚朴、苹豆蔻、芡实、茯苓健脾化湿。诸药切症，服3弃J而应，调理月余，顽疾得愈。

2 肝疏泄太过木旺乘土

梁某，男，20岁，2003年8月6日初诊。患者平素易怒易紧张，近3年反复出现泄泻，每天3—5次，大便清稀，偶呈绿色，便前腹痛、便后痛减，伴心烦口苦，舌淡红、苔薄自腻，脉弦滑有力。大便常规、大便培养及x线全消化道钡透等检查均无异常。诊为肠易激综合征(腹泻型)。以痛泻要方加减治疗，连服6剂，症状无改善而来诊。证属肝气亢逆，疏泄太过，木旺乘土，脾失健运。治以抑肝敛肝，佐以调脾化湿。处方： 白芍40g，木瓜30g，扁豆、厚朴、草豆蔻(后下)、茯苓各lOg。每天l剂，水煎服。服3剂，便前腹痛明显缓解，大便已成形，每天l一2次。续以此法加减治疗1月病愈，随访1年未复发。

按：肝疏泄失常可表现在两方面，一是肝气疏泄功能不及所致的肝气郁结，二是肝疏泄功能太过所致的肝气(火)上逆。二者皆可影响脾而导致泄泻发生。前者形成土虚木乘，后者则导致木旺乘土。本例为疏泄太过，肝亢肝实，木旺乘土。未见脾虚之象，故治以抑肝敛肝为主，调脾化湿为辅，用味酸之品，以酸抑肝敛肝。方中重用白芍、木瓜酸甘敛阴，用量一般30—50g；扁豆、草豆蔻、厚朴、茯苓调脾化湿。诸药合用，共奏抑肝敛肝、调脾化湿之功。笔者临床对部分胆囊切除术后引发腹泻、小儿受惊后腹泻、甲亢而大便次数增加者，采用以酸抑肝敛肝法，也取得较好疗效。