裘沛然治疗慢性肾炎医案

裘沛然（１９１６－２０１０），浙江慈溪人。上海中医药大学教授、博士研究生导师，国医大师，全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任上海中医药大学、上海中医药研究院专家委员会主任委员，《辞海》副主编兼中医学科主编，上海文史馆馆员，上海市政协常委等职。中医人网站特编辑陆寿康执笔裘沛然治疗慢性肾炎医案一则，以飨读者。

黄某，男，１０岁，１９６９年１０月２７日初诊。慢性肾炎，蛋白尿（＋），长期不消退。刻诊：面白，面目稍浮，下肢不肿，惟腹胀明显。舌淡红，脉沉缓。处方：漏芦１２ｇ，白蔹１２ｇ，黄芪２４ｇ，肉桂１０ｇ，党参１２ｇ，白术１０ｇ，土茯苓２４ｇ，蒲公英２４ｇ，黄柏１２ｇ，甘草１０ｇ，菟丝子１２ｇ，淫羊藿１２ｇ，葶苈子１０ｇ，椒目１２ｇ，防己１２ｇ，车前子１２ｇ。１９６９年１１月２８日二诊：处方：漏芦１５ｇ，白蔹１５ｇ，黄芪３０ｇ，黄柏２４ｇ，生地黄、熟地黄各３０ｇ，琥珀１５ｇ，胡芦巴１５ｇ，知母２４ｇ，蟋蟀１０对，淫羊藿３０ｇ，巴戟天１５ｇ，土茯苓３０ｇ，羌活３０ｇ，菟丝子１５ｇ，白芷３０ｇ，甘草１５ｇ。１９７０年１月１１日三诊：处方：鹿角霜１２ｇ，胡芦巴１８ｇ，车前子１５ｇ，羌活１８ｇ，覆盆子１８ｇ，甘草１８ｇ，熟地黄１８ｇ，白术１８ｇ，黄芪３０ｇ，黄柏１８ｇ，肉桂１５ｇ，巴戟天１２ｇ，蟋蟀４对，漏芦１８ｇ，防己１８ｇ，附子１８ｇ。１９７０年１月２５日四诊：处方：黄药子１５ｇ，漏芦１５ｇ，黄芪３０ｇ，黄柏２４ｇ，菟丝子１５ｇ，白芷３０ｇ，巴戟天１５ｇ，熟地黄３０ｇ，胡芦巴１５ｇ，淫羊藿１５ｇ，知母１５ｇ，羌活３０ｇ，蟋蟀１０对，肉桂１０ｇ，楮实子１５ｇ。上述方药共研细末，和匀。每次服３ｇ，每日３次。一料药可服１个月余。

经四诊后，患者蛋白尿基本消退，腹胀及其他症状均缓解。

评按：慢性肾炎基本病机是脾肾气血亏损，和风邪、火毒、湿热、瘀血等相夹杂，从而导致本病的发生和发展。在临床上，必须根据临床的不同表现，采用标本同治、补泻兼施相结合的方法。更具体地说，处方选药要大方复治为主，以清热解毒、温补肾阳、培补脾气、滋阴清热、祛湿利尿、辛温解表、收敛涩精等法结合。而其中尤其应以培补脾气、温补肾阳和清热解毒复方组合作为处方核心。当时，先生常用的清热解毒药有漏芦、白蔹、土茯苓、蒲公英、黄药子、升麻，温补肾阳药有巴戟天、淫羊藿、胡芦巴、熟地黄、肉桂、鹿角霜、附子，培补脾气药有黄芪、白术、甘草，滋阴清热药有生地黄、知母、黄柏，祛湿利尿药有蟋蟀、蝼蛄、葶苈子、椒目、防己、桂枝、车前子、泽泻，收敛涩精药有菟丝子、覆盆子、五味子、楮实子，辛温解表药有羌活、白芷、浮萍等。先生处方中常寒热杂合，敛散同用，利涩并治。例如辛温发散与酸涩收敛，如浮萍与五味子；清热解毒与温肾助阳，如漏芦、白蔹与巴戟天、肉桂；补气摄精与通利水湿，如菟丝子、黄芪与蟋蟀、防己，多法同用。既要补益脾肾气血，制止蛋白质的流失；又要祛除风邪，利水化湿，清热解毒，活血化瘀。制方全面，配伍精当，从而达到邪去正安的目的。

在临床上，方药加减要有一定的针对性。如对慢性肾炎临床症状不明显，仅镜检中看到少量蛋白或红细胞，平素易患感冒者，除加大黄芪的剂量外，则加白术、羌活。黄芪、羌活配伍，羌活入肾、膀胱二经，既有预防感冒作用，又有利水燥湿作用。故黄芪、白术、羌活三药合方，较玉屏风散原方更适合病情需要。慢性肾炎尿蛋白患者若见扁桃体肿大、咽喉疼痛等湿热火毒者，则选用土茯苓、漏芦、白蔹、蒲公英等清热解毒。其中漏芦既有清热解毒之功，还有敛精作用，故可治蛋白尿之精微遗泄不禁者。对慢性肾炎浮肿明显的患者，常加用蝼蛄、葶苈子、桂枝。蝼蛄既有利水作用，又能清热利湿解毒，对湿热内结、水气闭阻、火毒蕴伏的肿胀者为佳。如水肿伴胸闷气促、痰唾不畅，肺气痹阻者，则加用葶苈子下气行水。而桂枝通阳利水，则用于肾虚气不化火者较好。

需要说明的是，患者黄某每次皆由笔者带到先生寓所诊疗。因此，只是开散剂处方，而未有详尽的临床表现和化验记录。自２０世纪８０年代以来，裘沛然先生在原来基础上，更加精简用药，组成固定效验处方。对年幼、病程较短的慢性肾炎患者，常用五味药方（黄芪、牡蛎、泽泻、黑大豆、大枣）；而对年长、病程较长的慢性肾炎患者，则选用八味药（上方加巴戟天、土茯苓、黄柏）组成的处方，定名为补泄理肾汤。补泄理肾汤重用黄芪为君药，配合巴戟天补肾；加牡蛎补肾扶正、化湿利水，既可补肾固涩以控制蛋白的流失，又可利水化湿以消水肿。黄柏与黄芪相配，增强补益作用；与巴戟天相伍，一阴一阳，前者滋肾水、益元阴，后者益元阳、补肾气，起到阴阳平补的作用。黄柏与土茯苓相配，有清热解毒利湿之效。土茯苓能除湿解毒，健脾胃，强筋骨，利小便，具有补、和、解毒、利湿等多种作用；与泽泻、牡蛎、黑大豆等相合，共奏补肾利水、解毒泄浊之功［１］。

此外，裘沛然先生对急性肾炎患者，则大剂量用升麻。《名医别录》认为，升麻能解百毒，辟瘟疫瘴气，可用于邪气蛊毒、时气毒疠、风肿诸毒等疾。故先生常用以治流行性感冒、荨麻疹、腮腺炎、麻疹肺炎等。如治流行性感冒，用升麻、贯众、野菊花、蒲公英等。治急性肾炎处方为：升麻３０ｇ，石膏１８～２４ｇ，黄芩１５ｇ，黄柏１２ｇ，黄连４．５ｇ，知母１２ｇ，金银花１２ｇ，甘草６ｇ，滑石、车前子各１０ｇ，以清热解毒为主。