赵荣莱教授治疗肠易激综合征(便秘型) 经验

赵荣莱教授临床50余年, 是全国著名中西医结合消化科专家和名老中医, 临床运用中医药治疗肠易激综合征(便秘型) 疗效显著, 兹介绍经验如下。

证以“虚秘”为主, 治疗重视调补脾胃肾近年来随着人们饮食结构的改变以及精神心理和社会因素的影响, 很多人处于亚健康状态, 功能性疾病的发病率呈现逐年增高的趋势。肠易激综合征即是一种以慢性或复发性腹痛、排便习惯改变和大便性状异常为主要症状而又缺乏胃肠道结构或生化异常的功能性胃肠病, 为最常见的消化系统疾病之一。有资料统计, 肠易激综合征的发病率约占成年人的14% ~ 22%。肠易激综合征在临床上分为腹泻型和便秘型两种类型, 虽然患者本身并没有明显的器质性病变, 但严重影响人们的生活质量, 因此肠易激综合征的治疗受到广泛重视。目前对于肠易激综合征(腹泻型) 的临床报道较多, 便秘型的临床报道相对较少。

便秘的患者在临床上非常常见, 因便秘而就诊者大约占消化门诊的20% 左右, 这其中有相当一部分属于肠易激综合征(便秘型)。肠易激综合征(便秘型) 的诊断应符合1992 年制定的罗马∀标准。即:1 腹痛或腹部不适, 并具有下述特征: 排便后缓解; 和/或伴有大便性状的改变。2 排便不正常至少发生于25% 时间; 3 粪便干结, 排便困难, 常2~ 3日以上排便一次(或< 3 次/周) ; 或排便间隔如常, 但排便艰涩; 或大便并非干结, 而仅表现为排便不尽感。肠易激综合征(便秘型)患者除上述临床表现外, 亦可见纳差、腹胀、肠鸣、嗳气、反胃、恶心、矢气频频、头昏头胀等伴随症状。罹患本病的原因很多, 包括精神神经因素、肠道刺激因素等, 主要发病机制为结肠运动功能异常以及感觉异常。

赵荣莱教授认为肠易激综合征(便秘型) 以肠动力减弱为主, 诊断该病必须排除肿瘤等器质性病变, 以免漏诊、误诊而延误病情与治疗。临床所见本病多为本虚标实之证, 以“虚秘”为主, 虽有肠道腑实之标实, 但究其病因大多因虚而致, 或因津血枯燥, 肠道失润, 无水行舟或因气虚无力,大肠传导失司, 推动乏力。临证当以详辨, 审因论治。治疗宜扶正攻下, 在通腑的同时必须注意调补阴阳气血。气血阴阳之虚, 责之于脾胃肾, 并与肺有关, 因此调补脾胃及肾在便秘发病中有非常重要的作用, 或滋养胃肾之阴, 或补益脾肾之阳气亏虚, 使大肠得以濡润、温养而传导恢复正常。正如《丹溪心法·燥结》 云:“燥结血少不能润泽, 理宜养阴”。金代李东垣强调肾阴亏损在本病发病中的重要作用, 《医学正传·秘结论》 也认为该病不但与脾胃有关, 而且与肾有关,“肾主五液, 故肾实则津液足而大便滋润, 肾虚则津液竭而大便燥结……津液不生, 故传导失常, 渐成结燥之证。”此外, 肺与大肠相表里, 若肺失清肃和肺阴不足亦可导致便秘, 如《丹溪心法》 言: “盖肺气不降, 则大便难传送”。因此, 赵老在调补脾胃肾的同时,还十分重视宣畅肺气, 肺气肃降, 有助于肠胃之气畅通。

治以补虚润肠为主, 切忌峻猛攻下

    赵老在临床上治疗肠易激综合征(便秘型)究其病源, 审因论治, 以扶正祛邪立法, 治病求本, 无论虚实, 以补虚润肠为主, 均不宜图一时之快, 一味峻下。常将肠易激综合征(便秘型) 分为以下三个证型, 临床根据不同证型, 辨证论治。

1. 阴虚肠燥证  主症: 大便干结, 数日一行,口干口臭, 或伴腹部胀满疼痛, 舌红少苔, 或苔白而干, 脉细。立法: 滋阴养血, 生津润燥。常用方药: 生地黄10~ 20g, 石斛10~ 20g, 玄参15g 黑芝麻30g, 当归10g, 何首乌15g, 枳实10g, 枳壳10g, 炒莱菔子10~ 15g。
按语: 肠易激综合征(便秘型) 本证最为常见, 常常表现为在阴虚肠燥的基础上夹杂肠道实热。若实热不甚, 上述方剂即有效, 若实热较重出现舌苔黄燥, 脉滑实, 则要加大清热润肠通便之力, 酌情加入玄明粉1.5~ 3g (分冲), 或加入火麻仁15~ 30g、大黄5~ 10g、焦槟榔10~ 15g 等泻下通腑, 见效即止, 不可久用, 以免苦寒伤正或形成药物依赖。对于老年阴虚便秘者, 黑芝麻、桑椹、何首乌、当归、天冬、麦冬、石斛等养阴润下者皆为通便要药, 尤其石斛一药《本草》 言之有养阴下气之功。

2. 脾虚气滞证  主症: 大便干结, 努责乏力,或大便不畅, 欲解不得, 甚则脘腹胀满, 嗳气频频, 舌淡, 苔薄白, 脉沉细。立法: 健脾益气, 顺气导滞。常用方药: 生白术15 ~ 30g, 党参10g,木香10g, 当归10g, 枳实10g, 肉苁蓉10 ~ 30g,莱菔子10~ 15g, 沙参15~ 18g, 瓜蒌10~ 30g。加减: 腹胀甚者加青皮10g、苏子10g, 通过加强疏肝气、降肺气, 行肠胃之气, 增强大肠传导功能,促进大便及时排出。气郁日久化火, 症见口苦咽干、舌苔黄者加栀子6~ 10g、黄芩6~ 10g 以清热泻火。
.按语: 肠易激综合征(便秘型) , 尤其是老年人肠道动力不足, 常常表现为中医脾虚证候。脾胃居于中焦, 脾升胃降, 是人体气机升降运动的枢纽, 因此治疗脾虚气滞便秘需要在健脾益气的基础上, 行肠胃之气滞。赵老在调理脾胃气机的同时,充分考虑到肝主疏泄、肺主肃降, 肺与大肠相表里, 照顾到脏腑之间的密切联系, 在方药中加入疏肝理气、宣降肺气之品, 符合中医学整体辨证的原则, 故而能在临床上取得理想疗效。

3. 脾肾阳虚证  主症: 大便秘结, 面色白,甚则小腹冷痛, 畏寒肢冷, 舌淡体胖, 脉沉迟。立法: 温补脾肾, 润肠通便。常用方药: 肉苁蓉10~ 30g, 当归10g, 枳壳10g, 泽泻10g, 白术10 ~30g, 牛膝10~ 15g。加减: 肉苁蓉为温阳通便之要药, 阳虚便秘者必用, 但胃虚呕恶以及痰湿内盛者药量不宜过大。此外尚可以选用胡桃仁10g、锁阳10g、黑芝麻30g等。气虚明显者, 加黄芪15 ~30g、党参10~ 15g; 兼肾阴虚者, 加生地黄10 ~20g、熟地黄10g、山茱萸10g。

按语: 本证以阳虚为主, 多伴有气虚、寒湿,故在治疗时, 需配伍益气和利湿燥湿之品, 后者既可防温补过热伤津, 又可防温热与湿相结, 酿成湿热。

急下通便之属, 切忌长久服用

大黄、牵牛子、牛蒡子、芦荟之属急下通便的药物, 若患者大肠腑实证候较重, 用之未尝不可,但不可图一时之功大剂久用, 使其津液更损, 燥结更甚, 犯虚虚实实之忌。现代药理学研究表明, 大黄、芦荟等刺激性泻药的主要成分是蒽醌类衍生物, 长期大量滥用, 不但可以形成药物依赖, 导致便秘) 服用泻药) 便秘更加严重的恶性循环, 而且可以造成大肠黑变病, 因此大黄之属为急下治标之法, 切忌长久服用。

重视心理调适, 药食相互配合

肠道功能性疾病与精神紧张抑郁有着密切关系, 因此在临床上重视肠易激综合征(便秘型)患者的心理治疗非常必要。对此类患者应有足够的耐心, 介绍相关的医学知识, 使之消除对疾病的恐惧和焦虑, 解除病人的心理负担, 常常可以加强药物的治疗效果。此外, 还应根据患者病情进行一些饮食指导, 药食相互配合亦可起到良好效果, 如增加饮水量, 适当增加富含纤维素的食品(如: 芹菜、菜花、菠菜、白菜、玉米、谷物等) 和富含植物油脂的干果类食物(如: 胡桃、芝麻、果仁等)。