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蒋健己椒苈黄丸治疗肠鸣验案

  • 文章导读:

      《金匮要略》:“腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。”徐彬注云:“中脘以下曰腹,腹满自不得责上焦,口舌在上,上焦无病,何以干燥,则知腹满为大肠病,口舌干燥,乃水气伤阴,大肠主津液,阴伤而津液不得上达,口舌乃干燥矣,故曰:此肠间有水气。药用防己,不言木,汉防己也,肠间为下焦,下焦,血主之,汉防己泻血中湿热,而利大肠之气;椒目,椒之核也,椒性善下,而核尤能利水;葶苈泻气闭而逐水;大黄泄血闭而下热,故主之。若口中有津液,是大肠之阴不为饮伤,故阴津不亡。”上海中医药大学附属曙光医院蒋健教授善用本方,兹介绍几则病案如下。

      1.李某某,女,30岁。脐周腹痛则欲解大便,便后痛减,每日如此者三,大便不成形,夹黏冻及不消化食物,肠鸣,纳呆,舌淡红,苔薄黄腻,脉细弦。处方:防己12g,椒目6g,葶苈子12g,车前子30g,白术15g,茯苓30g,山药15g,神曲12g,麦芽15g,焦山楂12g,白芍30g,甘草12g,元胡30g,败酱草30g,7剂。二诊:服药第3剂后,大便1日1次,成形,黏液减少,无不消化物,无腹痛,无肠鸣,再予7剂以资巩固。

      处方体现以下原则:(1)化肠间之饮,用己椒苈黄丸加车前子;患者大便次数本多,故弃大黄不用;(2)健脾化湿,因饮由湿生,故用白术茯苓山药健脾化湿以杜饮之渐;(3)消食和胃,因患者纳呆、大便含不消化食物,故用神曲麦芽、焦山楂消食;(4)缓急止痛,用芍药甘草汤加元胡治标;(5)清化湿热,因《金匮要略》载:“肠垢者,大肠有热也”,导师认为大便夹有黏冻即是肠垢,用败酱草清热解毒。

      2.卢某某,女,71岁。近6年大便每日4~5次,他院予服补肾中药减至2~3次,不成形或水泻,伴涕样物,便前腹痛,便后痛渐减,大便含不消化物,矢气多,有滑泄倾向;肠中辘辘有声;每日腹部聚起数次,矢气后可减;胃纳不佳,面色萎黄,呈贫血貌,胃部分切除术、胆囊摘除术后40年。舌质淡红,苔黄腻中剥,脉细弦。处方:防己12g,椒目6g,葶苈子10g,车前子30g,泽泻15g,党参30g,白术30g,茯苓30g,神曲12g,麦芽15g,焦山楂12g,鸡内金12g,白芍30g,甘草10g,元胡30g,马齿苋30g,连翘30g,枳壳6g,7剂。配合服用香连片每日3次,每次5粒。二诊:服药后大便基本每日1次,成形,无涕样物,仍有少量不消化物,几无腹痛,腹部聚起明显减少,肠鸣止。

      处方构成原则一如前案,只不过因本案肠鸣更甚、有水样泻及滑泄倾向、体质虚弱,故加重了利水健脾之品;再者本案兼有聚证,其用药与止泻矛盾,不可竟用“通因通用”法,仅委以轻量枳壳理气消痞,配合口服香连丸,以大剂量苓术健脾止泻。结果果然趋利避害。

      3.陈某,男,46岁。午后肠鸣辘辘1月,前投苓桂术甘汤初有效,但停药又起,大便质烂,每日1~2次,肝区胀痛,嗳气,舌红,苔薄黄,脉细弦。处方:防己10g,椒目10g,葶苈子12g,党参12g,白术15g,茯苓30g,山药30g,柴胡10g,白芍15g,枳壳10g,甘草6g,香附12g,川芎12g,旋覆花10g,代赭石15g,7剂。二诊:服药后肠鸣消失,余症均减。

      肠鸣大便烂,正是己椒苈黄丸的适应症。苓桂术甘汤也可治饮走肠间,但导师认为其效不如己椒苈黄丸。本案土弱木侮,肝气横逆犯胃,致肝区胀痛、嗳气,故另以柴胡疏肝散并参苓白术散、旋覆代赭汤加减以强脾胃而抑肝,理顺肝脾(胃)关系。

      4.秦某某,女,48岁。长期情绪抑郁,近3周少腹胀,肠鸣,泛酸,喉中似有物梗阻,舌淡红,苔薄,脉细。处方:防己12g,椒目10g,葶苈子12g,半夏12g,厚朴12g,茯苓12g,紫苏12g,柴胡12g,白芍15g,苏梗12g,枳壳12g,陈皮10g,白术15g,煅瓦楞30g,14剂。二诊:少腹胀止,肠鸣止,喉中有物梗阻减八成,情绪好转;惟泛酸未已,嗳气,上方加旋覆花、代赭石和左金丸再予7剂。

      本案久病郁证,肝失条达,气机郁滞,一方面影响脾胃水液输布,独渗肠间而闻其音;另一方面聚湿成痰,凝滞喉间,咽中如有炙脔。从表象来看,肠鸣与梅核气似不相关,但从病机来看,皆属痰饮为患。以己椒苈黄丸去大黄白术祛肠间水饮,使痰无来源;以半夏厚朴汤除喉间之痰,使饮无后援。治病不忘求本,更以柴胡白芍疏肝解郁,苏梗、枳壳调畅气机,使祛痰化饮药物事半功倍。

      以上4例均有肠鸣,表明“肠间有水气”;可伴泄泻(案例1~3),也可不伴泄泻(案例4);可有“腹满”(案例2、3),但无“口舌干燥”者。所以导师认为己椒苈黄丸之治肠鸣,“但见一症便是,不必悉具”。当然亦应注意随症加减与药物配伍。如己椒苈黄丸中本有大黄通腑逐饮,与其他药合用可使饮邪前后分消,但以上无一例用大黄,即是导师灵活变通。事实证明,己椒苈黄丸去大黄对水走肠间之肠鸣照样有效。

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