蒋健己椒苈黄丸治疗肠鸣验案

　　《金匮要略》：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”徐彬注云：“中脘以下曰腹，腹满自不得责上焦，口舌在上，上焦无病，何以干燥，则知腹满为大肠病，口舌干燥，乃水气伤阴，大肠主津液，阴伤而津液不得上达，口舌乃干燥矣，故曰：此肠间有水气。药用防己，不言木，汉防己也，肠间为下焦，下焦，血主之，汉防己泻血中湿热，而利大肠之气；椒目，椒之核也，椒性善下，而核尤能利水；葶苈泻气闭而逐水；大黄泄血闭而下热，故主之。若口中有津液，是大肠之阴不为饮伤，故阴津不亡。”上海中医药大学附属曙光医院蒋健教授善用本方，兹介绍几则病案如下。

　　1．李某某，女，30岁。脐周腹痛则欲解大便，便后痛减，每日如此者三，大便不成形，夹黏冻及不消化食物，肠鸣，纳呆，舌淡红，苔薄黄腻，脉细弦。处方：防己12g，椒目6g，葶苈子12g，车前子30g，白术15g，茯苓30g，山药15g，神曲12g，麦芽15g，焦山楂12g，白芍30g，甘草12g，元胡30g，败酱草30g，7剂。二诊：服药第3剂后，大便1日1次，成形，黏液减少，无不消化物，无腹痛，无肠鸣，再予7剂以资巩固。

　　处方体现以下原则：（1）化肠间之饮，用己椒苈黄丸加车前子；患者大便次数本多，故弃大黄不用；（2）健脾化湿，因饮由湿生，故用白术、茯苓、山药健脾化湿以杜饮之渐；（3）消食和胃，因患者纳呆、大便含不消化食物，故用神曲、麦芽、焦山楂消食；（4）缓急止痛，用芍药甘草汤加元胡治标；（5）清化湿热，因《金匮要略》载：“肠垢者，大肠有热也”，导师认为大便夹有黏冻即是肠垢，用败酱草清热解毒。

　　2．卢某某，女，71岁。近6年大便每日4～5次，他院予服补肾中药减至2～3次，不成形或水泻，伴涕样物，便前腹痛，便后痛渐减，大便含不消化物，矢气多，有滑泄倾向；肠中辘辘有声；每日腹部聚起数次，矢气后可减；胃纳不佳，面色萎黄，呈贫血貌，胃部分切除术、胆囊摘除术后40年。舌质淡红，苔黄腻中剥，脉细弦。处方：防己12g，椒目6g，葶苈子10g，车前子30g，泽泻15g，党参30g，白术30g，茯苓30g，神曲12g，麦芽15g，焦山楂12g，鸡内金12g，白芍30g，甘草10g，元胡30g，马齿苋30g，连翘30g，枳壳6g，7剂。配合服用香连片每日3次，每次5粒。二诊：服药后大便基本每日1次，成形，无涕样物，仍有少量不消化物，几无腹痛，腹部聚起明显减少，肠鸣止。

　　处方构成原则一如前案，只不过因本案肠鸣更甚、有水样泻及滑泄倾向、体质虚弱，故加重了利水健脾之品；再者本案兼有聚证，其用药与止泻矛盾，不可竟用“通因通用”法，仅委以轻量枳壳理气消痞，配合口服香连丸，以大剂量苓术健脾止泻。结果果然趋利避害。

　　3．陈某，男，46岁。午后肠鸣辘辘1月，前投苓桂术甘汤初有效，但停药又起，大便质烂，每日1～2次，肝区胀痛，嗳气，舌红，苔薄黄，脉细弦。处方：防己10g，椒目10g，葶苈子12g，党参12g，白术15g，茯苓30g，山药30g，柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，甘草6g，香附12g，川芎12g，旋覆花10g，代赭石15g，7剂。二诊：服药后肠鸣消失，余症均减。

　　肠鸣大便烂，正是己椒苈黄丸的适应症。苓桂术甘汤也可治饮走肠间，但导师认为其效不如己椒苈黄丸。本案土弱木侮，肝气横逆犯胃，致肝区胀痛、嗳气，故另以柴胡疏肝散并参苓白术散、旋覆代赭汤加减以强脾胃而抑肝，理顺肝脾（胃）关系。

　　4．秦某某，女，48岁。长期情绪抑郁，近3周少腹胀，肠鸣，泛酸，喉中似有物梗阻，舌淡红，苔薄，脉细。处方：防己12g，椒目10g，葶苈子12g，半夏12g，厚朴12g，茯苓12g，紫苏12g，柴胡12g，白芍15g，苏梗12g，枳壳12g，陈皮10g，白术15g，煅瓦楞30g，14剂。二诊：少腹胀止，肠鸣止，喉中有物梗阻减八成，情绪好转；惟泛酸未已，嗳气，上方加旋覆花、代赭石和左金丸再予7剂。

　　本案久病郁证，肝失条达，气机郁滞，一方面影响脾胃水液输布，独渗肠间而闻其音；另一方面聚湿成痰，凝滞喉间，咽中如有炙脔。从表象来看，肠鸣与梅核气似不相关，但从病机来看，皆属痰饮为患。以己椒苈黄丸去大黄加白术祛肠间水饮，使痰无来源；以半夏厚朴汤除喉间之痰，使饮无后援。治病不忘求本，更以柴胡、白芍疏肝解郁，苏梗、枳壳调畅气机，使祛痰化饮药物事半功倍。

　　以上4例均有肠鸣，表明“肠间有水气”；可伴泄泻（案例1～3），也可不伴泄泻（案例4）；可有“腹满”（案例2、3），但无“口舌干燥”者。所以导师认为己椒苈黄丸之治肠鸣，“但见一症便是，不必悉具”。当然亦应注意随症加减与药物配伍。如己椒苈黄丸中本有大黄通腑逐饮，与其他药合用可使饮邪前后分消，但以上无一例用大黄，即是导师灵活变通。事实证明，己椒苈黄丸去大黄对水走肠间之肠鸣照样有效。