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彭万年教授治疗糖尿病肾病经验介绍

  • 文章导读:

    彭万年为广州中医药大学教授,博士研究生导师,第一临床医学院主任医师,从事中医治疗消渴病的研究近30载,擅长治疗糖尿病肾病,笔者有幸跟师学习,受益匪浅,兹将其治疗糖尿病肾病的临床经验介绍如下。

    1 脾肾亏虚、湿浊瘀毒为主要病机

    彭万年教授提出脾肾亏虚、水湿浊毒瘀是糖尿病肾病发生的根源。认为本病多因消渴病迁延El久或治不得法,加之先天禀赋不足,后天饮食不节等多种病因而致脾胃虚损,运化失司,水湿潴留,精微下泄,肾虚则封藏失职,不能化气行水,则水湿内停。若病情持续发展,脾肾俱衰,久则阳衰浊毒瘀阻,内生之湿浊痰瘀,胶结化毒,湿痰瘀毒,滞于肾络,诸症可见。元阴元阳受损,五脏六腑失其温煦、滋养,脏腑气机失畅,形成血瘀,血瘀则水液运行不畅,造成水湿浊毒等蓄积体内,最终导致虚、毒、瘀并存。故糖尿病肾病为本虚标实之证,本虚责之脾肾,以肾为根本,标实为湿浊瘀血之毒。待糖尿病肾病发展至肾功能衰竭的尿毒症期时,已是阴损及阳、气血阴阳俱损,水湿浊毒泛滥之时。因 肾乃先天之本,主藏精气而内寓真阴真阳,为全身阳气、阴液之根本。病程El久,阴液亏损,累及阳气生化不足或无所依附而耗散,最终不惟阴伤,且阴损及阳。故多见神疲乏力、肢体浮肿、畏寒肢冷、小便不利、腰背冷痛、脉沉细等少阴阳虚证候。水之所制在脾,所主在肾,肾阳虚则不能化气行水,脾阳虚则不能运化水湿,以致水湿内停。水湿外溢肌肤则四肢浮肿,聚而不行则小便不利。阳虚神失所养,则“但欲寐”。《素问·生气通天论》云“阳气者,精则养神。”腰背为阳,阳虚不能温煦其位,故腰背冷痛。阳气衰微,无力鼓动血行,则脉沉而细。此时真元 肾阳亏虚,水液不能蒸化,潴留而为水肿,肾之固藏功能失调,大量精微不能封藏而仅能下注,则发生大量蛋白尿。若阴不制阳,肝阳上亢则伴头痛眩晕,血压升高。此期相当于糖尿病之肾病综合征,大量蛋白尿、浮肿、低蛋白血症,或血脂升高,或伴有高血压,病情危重,预后不良,治疗颇为棘手。

    2 温补脾肾、化瘀行水为重要治法

    彭万年教授在长期临床实践中发现,糖尿病肾病病人随着病情的发展,往往阴损及阳,常见尿少、尿浊、肿满、畏寒、倦怠乏力,甚至关格等表现,与《伤寒论》少阴病篇提纲“少阴之为病,脉微细,但欲寐”及原文316条“少阴病,二三El不已,至四五El,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之” 中所描述的症状,以及真武汤证的病机大致相符,故选用真武汤加味治疗本病。本方温补脾。肾之阳气,化浊利水,适合糖尿病。肾病脾。肾阳气衰败,水湿内聚之正虚邪实、虚实夹杂的主要病机。加味真武汤由熟附子、茯苓、白术、泽泻、生姜、白芍猪苓、玉米须等药组成。方中附子辛热,补水中之火,温。肾中之阳,使水有所主。白术燥湿健脾,使水有所制。生姜宣散,佐附子之助阳,是于主水中有散水之意。茯苓淡渗,佐白术健脾,是于制水中有利水之用。芍药既可敛阴和营,又可制附子刚烈之性。又因本病病程较长,。肾阳虚衰,气化乏权,水液潴留而泛溢肌肤。水为阴邪,易伤阳气。故在温肾助阳的基础上,加用利水消肿之品,效果更佳,如猪苓泽泻等。糖尿病肾病之血瘀乃为久治不愈、久病人络的病变,瘀血不去,血流瘀滞,则肾失血养。活血化瘀,促使血脉通畅,以加强利水消肿之功。可加丹参以活血祛瘀,大黄通腑泄浊,活血化瘀,清热解毒。如此补肾祛邪相兼,化瘀行水并用,两者合用,以获邪去正安之效。诸药合用,相得益彰,共奏温肾扶阳,活血行水之功。

    3 病案举例

    苏某,女,73岁。200.5年5月I'7 El初诊。有2型糖尿病病史8年,3年前无明显诱因出现双下肢浮肿,遂到医院就诊,诊断为糖尿病肾病。近1年来,反复出现双下肢浮肿。曾多方求治,屡治无效。阅其病历曾服过黄芪防己茯苓汤,初服见效,而后效罔。症见:神疲乏力,面色萎黄,体型偏胖,口干欲饮,怕冷,手足麻木,腰酸软,双下肢浮肿,纳呆寐安,二便调畅。舌黯淡,边有瘀斑、齿印,苔白腻,脉沉而细。中医诊为消渴病,证属脾肾阳虚,水邪泛滥。治宜健脾温肾,行气活血利水。方用真武汤加减。处方:熟附子(先煎)6g,白术20g,茯苓丹参枳壳赤芍、沙参、猪苓各15g,党参山药、玉米须各20g, 田七片(先煎)10g,干姜6g,炙甘草8g。嘱服7剂,每天I剂,水煎分2次服。5月24 El二诊,患者觉双下肢浮肿明显消退, 口干及手足麻木减轻,小便增多,惟纳食不多。上方去沙参、山药,加麦芽、谷芽各30g,附子增至8g,继服7剂。5月31 El三诊,诊时见水肿基本消退,精神好转,食纳增加,脉虽沉但已有力。续以真武汤加菟丝子、山茱萸各15g,山药20g,三七片(先煎)10g,玉米须20g,调治巩固。嘱其注意劳逸,控制饮食,随访6月,病情稳定,无复发。

    按:水肿应归于肺脾肾三脏。肺居上焦,通调水道;脾主中焦,运化水湿;肾处下焦,蒸化水液,三焦又有决渎之权,使膀胱气化畅行,共同完成水液吸收、运行、输布、排泄的全过程。归于肺者,多为急性兼表,肺气不宣,其痛在表。而脾肾所致水肿,多为慢性属里,即脾肾阳虚。本病患者虽初用黄芪防己茯苓汤有效,但继之无效。究其病机,则为忽略阳虚的病机,只知解表祛风除湿,治疗肺脾,根本病机未除,则水肿复来。选用真武汤,正切合阳虚水肿,脾肾之阳振奋,水邪退却,水肿自然消退。彭万年教授强调,糖尿病肾病为本虚标实之证,本责之于脾肾,标则为痰水瘀毒之邪,故在治疗中,当重视培补先天这一关键,并重视活血化瘀,利水消肿。在临床用药中应谨守病机,辨证论治,因人而异,未病先防、已病防变,则能迭到治病求本之目的。

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