彭万年教授治疗糖尿病肾病经验介绍

彭万年为广州中医药大学教授，博士研究生导师，第一临床医学院主任医师，从事中医治疗消渴病的研究近30载，擅长治疗糖尿病肾病，笔者有幸跟师学习，受益匪浅，兹将其治疗糖尿病肾病的临床经验介绍如下。

1 脾肾亏虚、湿浊瘀毒为主要病机

彭万年教授提出脾肾亏虚、水湿浊毒瘀是糖尿病肾病发生的根源。认为本病多因消渴病迁延El久或治不得法，加之先天禀赋不足，后天饮食不节等多种病因而致脾胃虚损，运化失司，水湿潴留，精微下泄，肾虚则封藏失职，不能化气行水，则水湿内停。若病情持续发展，脾肾俱衰，久则阳衰浊毒瘀阻，内生之湿浊痰瘀，胶结化毒，湿痰瘀毒，滞于肾络，诸症可见。元阴元阳受损，五脏六腑失其温煦、滋养，脏腑气机失畅，形成血瘀，血瘀则水液运行不畅，造成水湿浊毒等蓄积体内，最终导致虚、毒、瘀并存。故糖尿病肾病为本虚标实之证，本虚责之脾肾，以肾为根本，标实为湿浊瘀血之毒。待糖尿病肾病发展至肾功能衰竭的尿毒症期时，已是阴损及阳、气血阴阳俱损，水湿浊毒泛滥之时。因 肾乃先天之本，主藏精气而内寓真阴真阳，为全身阳气、阴液之根本。病程El久，阴液亏损，累及阳气生化不足或无所依附而耗散，最终不惟阴伤，且阴损及阳。故多见神疲乏力、肢体浮肿、畏寒肢冷、小便不利、腰背冷痛、脉沉细等少阴阳虚证候。水之所制在脾，所主在肾，肾阳虚则不能化气行水，脾阳虚则不能运化水湿，以致水湿内停。水湿外溢肌肤则四肢浮肿，聚而不行则小便不利。阳虚神失所养，则“但欲寐”。《素问·生气通天论》云“阳气者，精则养神。”腰背为阳，阳虚不能温煦其位，故腰背冷痛。阳气衰微，无力鼓动血行，则脉沉而细。此时真元 肾阳亏虚，水液不能蒸化，潴留而为水肿，肾之固藏功能失调，大量精微不能封藏而仅能下注，则发生大量蛋白尿。若阴不制阳，肝阳上亢则伴头痛眩晕，血压升高。此期相当于糖尿病之肾病综合征，大量蛋白尿、浮肿、低蛋白血症，或血脂升高，或伴有高血压，病情危重，预后不良，治疗颇为棘手。

2 温补脾肾、化瘀行水为重要治法

彭万年教授在长期临床实践中发现，糖尿病肾病病人随着病情的发展，往往阴损及阳，常见尿少、尿浊、肿满、畏寒、倦怠乏力，甚至关格等表现，与《伤寒论》少阴病篇提纲“少阴之为病，脉微细，但欲寐”及原文316条“少阴病，二三El不已，至四五El，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之” 中所描述的症状，以及真武汤证的病机大致相符，故选用真武汤加味治疗本病。本方温补脾。肾之阳气，化浊利水，适合糖尿病。肾病脾。肾阳气衰败，水湿内聚之正虚邪实、虚实夹杂的主要病机。加味真武汤由熟附子、茯苓、白术、泽泻、生姜、白芍、猪苓、玉米须等药组成。方中附子辛热，补水中之火，温。肾中之阳，使水有所主。白术燥湿健脾，使水有所制。生姜宣散，佐附子之助阳，是于主水中有散水之意。茯苓淡渗，佐白术健脾，是于制水中有利水之用。芍药既可敛阴和营，又可制附子刚烈之性。又因本病病程较长，。肾阳虚衰，气化乏权，水液潴留而泛溢肌肤。水为阴邪，易伤阳气。故在温肾助阳的基础上，加用利水消肿之品，效果更佳，如猪苓、泽泻等。糖尿病肾病之血瘀乃为久治不愈、久病人络的病变，瘀血不去，血流瘀滞，则肾失血养。活血化瘀，促使血脉通畅，以加强利水消肿之功。可加丹参以活血祛瘀，大黄通腑泄浊，活血化瘀，清热解毒。如此补肾祛邪相兼，化瘀行水并用，两者合用，以获邪去正安之效。诸药合用，相得益彰，共奏温肾扶阳，活血行水之功。

3 病案举例

苏某，女，73岁。200．5年5月I'7 El初诊。有2型糖尿病病史8年，3年前无明显诱因出现双下肢浮肿，遂到医院就诊，诊断为糖尿病肾病。近1年来，反复出现双下肢浮肿。曾多方求治，屡治无效。阅其病历曾服过黄芪防己茯苓汤，初服见效，而后效罔。症见：神疲乏力，面色萎黄，体型偏胖，口干欲饮，怕冷，手足麻木，腰酸软，双下肢浮肿，纳呆寐安，二便调畅。舌黯淡，边有瘀斑、齿印，苔白腻，脉沉而细。中医诊为消渴病，证属脾肾阳虚，水邪泛滥。治宜健脾温肾，行气活血利水。方用真武汤加减。处方：熟附子(先煎)6g，白术20g，茯苓、丹参、枳壳、赤芍、沙参、猪苓各15g，党参、山药、玉米须各20g， 田七片(先煎)10g，干姜6g，炙甘草8g。嘱服7剂，每天I剂，水煎分2次服。5月24 El二诊，患者觉双下肢浮肿明显消退， 口干及手足麻木减轻，小便增多，惟纳食不多。上方去沙参、山药，加麦芽、谷芽各30g，附子增至8g，继服7剂。5月31 El三诊，诊时见水肿基本消退，精神好转，食纳增加，脉虽沉但已有力。续以真武汤加菟丝子、山茱萸各15g，山药20g，三七片(先煎)10g，玉米须20g，调治巩固。嘱其注意劳逸，控制饮食，随访6月，病情稳定，无复发。

按：水肿应归于肺脾肾三脏。肺居上焦，通调水道；脾主中焦，运化水湿；肾处下焦，蒸化水液，三焦又有决渎之权，使膀胱气化畅行，共同完成水液吸收、运行、输布、排泄的全过程。归于肺者，多为急性兼表，肺气不宣，其痛在表。而脾肾所致水肿，多为慢性属里，即脾肾阳虚。本病患者虽初用黄芪防己茯苓汤有效，但继之无效。究其病机，则为忽略阳虚的病机，只知解表祛风除湿，治疗肺脾，根本病机未除，则水肿复来。选用真武汤，正切合阳虚水肿，脾肾之阳振奋，水邪退却，水肿自然消退。彭万年教授强调，糖尿病肾病为本虚标实之证，本责之于脾肾，标则为痰水瘀毒之邪，故在治疗中，当重视培补先天这一关键，并重视活血化瘀，利水消肿。在临床用药中应谨守病机，辨证论治，因人而异，未病先防、已病防变，则能迭到治病求本之目的。