姚希贤瘀血论治慢性肝纤维化经验

姚希贤教授自幼家传中医, 对慢性肝病研究颇深, 治疗经验丰富, 疗效显著。姚老师辨治慢性肝病, 立足瘀血证, 结合现代医学理论, 辨病与辨证相结合, 在中医的整体观和辨证施治原则指导下以益气活血化瘀为主从根本上治疗本病。现将侍诊所得治疗慢性肝病肝纤维化经验总结如下。

从气血出发, 立足瘀血证

姚老师依据肝纤维化临床表现及本病肝脏纤维组织增生的病理特征, 认为该病病机主要为湿热停滞, 迁延日久, 气机郁滞, 导致血瘀。《难经本义》曰: “人之一身, 皆气血之所循行, 非气血不和,非气血不运。”气滞日久, 就会导致血瘀, 甚有出血之征, 因此本病的关键在于气滞血瘀。在临床上则可见胁痛, 胁胀, 气血瘀结则有肝区刺痛, 肝脾肿大, 舌质晦暗或青紫, 有瘀点、瘀斑, 甚则出现肝掌、蜘蛛痣、呕血黑便。此与现代医学认为肝纤维化是肝硬化的必经阶段, 是肝细胞发生炎症坏死激活肝星状细胞(HSC) 促使其分裂增殖, 导致肝脏内以胶原纤维为主的细胞外基质( ECM) 弥漫性过度增生、纤维间隔和假小叶形成发展为肝硬化, 出现肝血循环障碍门脉高压的病机、病理和临床表现一致, 也与姚老师对本病气滞血瘀和“瘀血证”的认识一致。

宏观辨证与微观辨病相结合

中医药对慢性肝病、肝纤维化治疗已取得了良好疗效, 姚老师据临床经验, 将本病分为以下6型[ 1]: 肝气郁滞型、肝脾( 胃) 不和型、脾胃虚弱型、气滞血瘀或血瘀型、肝肾阴虚型、肝郁胆热型。分别以丹栀逍遥散或柴胡疏肝散加减、逍遥散合香砂六君子汤或平胃散与金铃子散加减、逍遥散合桃红四物汤加减、一贯煎或滋水清肝饮加减、龙胆泻肝汤加减进行治疗。

慢性肝病、肝纤维化, 是各种致病因素导致的肝脏损害, 除有肝细胞变性、坏死或再生等病变外, 多有不同程度的纤维组织增生、胆系病变及肝脏血循环障碍, 在临床上会出现皮肤瘀斑、蜘蛛痣、甚至舌青或有瘀点及肝脾肿大等瘀血征象, 随着肝脾肿大, 质地逐渐变硬, 瘀血征象亦越突出。

根据姚老师40 多年对慢性肝炎( 病) 、肝纤维化的诊疗实践经验和潜心研究, 认为肝纤维化的病因病机虽复杂, 但诸症中气滞血瘀最为常见, 且常贯穿于疾病的各个阶段, 临床上采用活血化瘀, 疏肝理气方药治疗慢性肝病、肝纤维化取得了较好的疗效[ 2] 。现代研究表明活血化瘀中药对慢性肝病肝纤维化疗效显著[ 3- 5] , 且毒副反应较少, 显示出良好的治疗前景。因此姚老师对慢性肝病肝纤维化确立了益气活血、化瘀软坚散结为主的治疗法则。

瘀血为肝纤维化的病机关键, 治疗应以活血化瘀为主, 重用丹参可获良效。如有热象, 兼有口渴、小便黄、舌质红、或红绛, 可选配赤芍药、郁金、丹皮等。丹参有活血凉血、通经活络之功。一味丹参, 功同四物, 能行血而不破血, 生血而不致瘀, 为临床最常用的活血化瘀药物, 姚老师常大量应用( 一般45- 60g, 慢性肝炎后期、肝硬化者60- 120g) , 并酌情予赤芍药、当归尾等药配伍使用。

丹参[ 5] 除有抗菌作用外, 因含有醌基易与金属形成结合物而具有解毒功能, 丹参还含有维生素E, 能促进肝细胞新生, 改善肝内血液循环, 改善肝脏生理功能, 促使肝脾回缩变软[ 3] 。赤芍药[ 4- 6] 微寒入肝经, 为清热凉血药, 能活血止痛。大剂量应用 ( 30- 60g, 对慢性重型肝炎, 肝胆湿热型ALT 升高者用至100- 160g 并配伍当药、西红花) 对肝脏急性病变有良好作用, 与丹参同用有协同作用。丹皮性微寒, 入心、肝、肾经, 主清热凉血、活血化瘀, 能清血中热结, 化瘀滞之血。郁金有活血化瘀、利胆解郁之功, 合并胆系感染者宜用。如血虚便秘者用桃仁。水蛭单用无明显抗肝纤维化作用,与桃仁合用可大大提高抗肝纤维化作用[ 5] 。

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