益气养阴温阳利水治疗慢性心衰

　　慢性心衰属于中医学的“心痹”、“心悸”、“喘证”、“痰饮”、“水肿”等疾病范畴。中医著作中很多论述与其描述症状相似。陈宝贵教授认为，冠心病心衰之病因主要为心脉失养，外邪侵袭，年老体弱，阳气虚衰。其病机主要为本虚标实。本虚为气虚、阳虚，以心肾阳虚为根本，与五脏相关；标实为血瘀、水饮、痰浊等，是病理基础。据其病机，治疗原则为：益气养阴，温阳利水。临证常用生脉饮合五苓散合四逆汤加减治疗。

　　组成：人参15克，麦冬10克，五味子10克，茯苓10克，泽泻10克，白术10克，桂枝10克，干姜10克，附子5克，甘草10克。

　　方解：方中以人参、麦冬、五味子补心气养心阴，以桂枝、干姜、附子温阳，以茯苓、泽泻、白术利水，全方共奏益气养阴，温阳利水之效。上述方中尤以四逆汤为必用，正如《医宗金鉴》中说：“四逆汤，鼓肾阳，温中寒，有水中暖土之功”；“肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉升”。

　　加减：心肾阳虚衰重者者加重附子用量；水肿重者加猪苓10克；气滞者加檀香10克（或沉香5克），柴胡10克；血瘀者加赤芍10克，川芎、桃仁10克，红花10克；痰浊者加半夏10克，瓜蒌20克，石菖蒲20克。以上用量随患者症状及病情轻重酌情加减。

　　现代研究表明：益气温阳组方能改善心肌的营养代谢，增加心肌的收缩力，增加冠脉血流量，降低外周阻力及心肌耗氧量，改善心肌能量代谢，促进衰竭心肌的DNA 合成，增加心肌能源储备等。如四逆汤（附子、干姜、甘草）就有明显的强心、升压、抗休克作用，能改善冠状动脉血流量，改善心肌供氧。现多用于治疗心衰，心源性休克等病。又如五苓散也能增强心肌的收缩力，使血流动力学的紊乱进一步改善，可逆转心室重塑，改善预后。此外研究还表明利水的单味中药及复方，能控制心室率，延长心室充盈时间，提高舒张期顺应性，并预防舒张功能失调而致的代谢紊乱，延缓左室重构，从而改善心衰症状。

　　典型病例

　　韩某，女，62岁，2008年6月2日初诊。胸闷气喘，动则尤甚已3月有余。刻诊：胸闷气喘，难以平卧，时有心悸汗出，双腿肿，纳差，少尿。舌暗苔白，脉沉。观其面色暗，口唇绀。既往有心衰、高血压病史。西药服用呋塞米片、单硝酸异山梨酯片等药。根据舌脉症诊为喘证：气虚心肾阳虚证。治以益气养阴，温阳利水。方用生脉饮合五苓散合四逆汤加减：人参20克，麦冬10克，五味子5克，茯苓15克，泽泻10克，白术10克，桂枝10克，干姜10克，附子10克，厚朴10克，赤芍15克，甘草10克。7剂，水煎450毫升，分早、中、晚3次温服，日1剂。

　　6月9日二诊：患者胸闷气喘好转，已能平卧，纳食改善，无心悸汗出，腿肿好转。脉稍转有力。原方继进7剂。煎服法同前。

　　6月16日三诊：活动量大后可见胸闷气喘症状，余症皆好转。舌暗及苔好转，脉较有力。原方去干姜，改附子为5克，余药不变。予14剂巩固疗效。

　　一月后回访患者症状良好，可适当活动。

　　按：依据患者胸闷气喘，难以平卧，动则尤甚，腿肿，舌暗，苔白，脉沉可诊为喘证之心肾阳虚证。心阳虚推动无力故可见胸闷气喘，心悸；肾阳虚不能行水故见腿肿；阳虚固摄无力故见汗出；纳差，苔白为脾阳虚衰。面暗、唇绀及舌暗、苔白、脉沉为心肾阳虚之征象。故治疗以益气养阴，温阳利水为主。方中人参、麦冬、五味子益心气养心阴；桂枝、干姜、附子温振心肾阳气；茯苓、泽泻利水；白术健脾；患者气喘，加厚朴以平喘；患者舌暗，加赤芍以行瘀；甘草调和诸药。全方共奏益气养阴，温阳利水之功效。二诊患者症状好转，故继续服用。三诊时患者诸症好转，因患者舌暗及苔好转，脉较有力，故去干姜，减少附子用量，服用14剂以巩固疗效。

　　陈宝贵教授强调，慢性心衰之重者一般都有冷汗出、四肢厥冷的症状，此因为患者阳虚不能固摄及阳虚不能温振四末之故也。所以治疗本病时一般从温振心肾阳气出发，气虚者加补气药，水肿者加利水药，阴虚者加养阴药，血瘀者加活血药，痰浊者加化痰药等。治疗心衰时一般附子为常用之药，此药有毒，使用此药时应注意从小量开始，以免中毒，此药生用超过15克宜先煎以减其毒性。另外，急性心衰之阳虚欲脱者，需急用参附汤以回阳，此时参附汤中之“参”必须用人参，其他参类恐难有效。