异病同投 平胃建功

　　中医素有异病同治和同病异治的治疗原则，异病同治是指不同的病证，在其发展过程中，出现了相同的病机变化时，采取相同的方法进行治疗。平胃散出自《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴（姜汁炒）、陈皮、炒甘草四味药组成，具有燥湿运脾，行气和胃之功，是一首治疗湿滞脾胃的基础方，后世将其誉为“治脾圣药”。李东垣善用平胃散，其用方指征为脾病、湿胜、脉缓。《删补名医方论》曰：“名日平胃，实调脾承气之剂。”可见平胃散治脾之良方，临床应用理应广泛。笔者在临床上喜用平胃散，对于内伤疾病，因补药往往碍脾运，常常先投以平胃散方加消食药以“调脾承气”，后投以补剂，效果甚佳。

　　平胃散治便秘

　　张某，女，21岁，体胖，便秘4年余，3~4天一次大便，且排便不畅，量少，平时常自觉肚脐周围硬满，喜食肉，食后腹胀，欲食而不能食，小便调，眠可，月经调，量少色暗；舌淡红苔黏脉细弦。

　　证属脾气不足，湿阻胃肠，传导无力。治以运脾化湿，行气通便。

　　处方：生苍术12克，厚朴9克，陈皮9克，炙甘草3克，酒军6克，生山楂9克，5剂，水煎400毫升，分早晚2次饭后温服。

　　服药后，大便通畅，日1次，腹胀减轻，纳可。嘱其再服7剂，随后告知诸症消失。

　　按  便秘即指大便秘结不通致排便间隔时间延长或排便困难, 是临床上常见的症状之一。临床治疗便秘应辨明虚实寒热（多有实秘、虚秘之分），后予治疗。笔者在临床实践中发现，以实热秘为多，但湿秘亦多，且患者多选择三黄片、牛黄解毒片之类，初服疗效甚喜，久服则效不佳，且出现很多弊端。熟不知，热证宜清，湿邪难解，又久服清泄之药、攻伐之剂，致脾肺气虚、精血受伤之自然之理。《素问·至真要大论》云：“太阴司天，湿淫所胜……大便难。”患者脾气不足，复感受湿邪或过食肥甘厚腻，可导致湿邪阻滞胃肠，气机不畅，大肠传导失司，糟粕内停不得下，致使排便周期延长或排便困难。宋代严用和《济生方》将本证分成五类，称为“五秘”，即“风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘”，其中的湿秘是指现在常见的因脾虚而导致传导不利的便秘。对于此种便秘，医者在问诊和辨证时，应根据患者的饮食习惯或者大便的质地来判断是热秘还是湿秘，而非见到便秘就纯用攻下之法，全然不顾患者体质。笔者对于此种便秘投以运脾化湿、行气导滞之平胃散，方中加山楂以醒脾气，消肉食；再佐以酒军通下之力，长期疗效尚可。

　　平胃散治泄泻

　　杨某，男，23岁，体瘦，大便不成形伴腹泻一月余，加重两天，现大便臭秽，黏滞不爽，小便色黄；少腹隐隐作痛，按之痛甚，胸部时有不定位隐痛；嗳气频作，纳少，易饥，偶有烧灼感，饥饿痛，舌红苔心腻脉弦缓。

　　证属湿热困脾兼有食积，治以运脾化湿，行气导滞。

　　处方：生苍术12克，厚朴9克，陈皮9克，炙甘草3克，生大黄6克，生山楂9克，3剂，水煎400毫升，分早晚2次饭后温服。

　　服药后，诸症皆减，停药后两天告知诸症皆无。

　　按  泄泻为临床常见病、多发病之一，多因感受外邪或饮食、情志所伤，常易累及脾胃，脾阳不振，湿自内生，而脾喜燥恶湿，得阳始运，遇湿则困，湿邪下注肠道而为泻。《罗氏会约医镜·泄泻》谓：“泻由脾湿，湿由脾虚。”《杂病源流犀烛·泄泻源流》说：“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也。”《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”可见，脾虚与内湿互为因果，或因脾虚生湿，或因湿盛困土而致脾虚。如果纯用补剂则会碍脾胃运化，反而加重病情。采取祛湿运脾，使胃气得平，平胃散实为最佳方剂，加以生大黄祛大肠湿热兼以通下，使湿热之邪有出路，邪祛则脾安，随后可投以补剂。

　　平胃散治咳嗽

　　乔某，男，28岁，咳嗽三天伴有少量痰，加重一天，三天前因食水果，后出现咳嗽，偶感脐下不适，纳食不佳，大便不调，时干时稀，睡眠尚可，舌淡红，苔白微腻，脉缓。

　　证属湿邪困脾，肺失宣降，治以运脾化湿。

　　处方：生苍术12克，厚朴9克，陈皮9克，炙甘草3克，鸡内金9克，5剂，水煎400毫升，分早晚2次饭后温服。

　　服药后，告知咳嗽止，食欲佳，大便调。

　　按   《素问·咳论篇》中早已提到：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”并指出“脾咳不已，则胃受之。胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。”此患者因咳嗽前来就诊，易投以宣降肺气而止咳，而忽略因脾脏受邪而致。临床所见的脾咳并不典型，往往仅仅是饮食欠佳，大便不调，腹部不适，而见不到典型的呕，需医者抽丝剥茧。此患者因食生冷使得湿阻中焦，脾胃升降失常，遂投以平胃散运脾化湿，行气和胃，咳嗽则止。《内经》中对于脾咳并没有给出明确的处方，而脾胃受邪也未必仅仅是平胃散证，也可见到半夏泻心等证，需要灵活加减。笔者遵中医辨证施治，见咳不乱投止咳药，治脾而止咳并非有多高明，已故中医名家焦树德老先生早已提出六腑咳的治疗方药以及大法。咳嗽是呼吸科的常见病，临床上应谨遵《内经》，辨证施治，明确咳嗽因哪脏受邪而致，而非提及咳嗽就是病位停留在肺。