呃逆病案：呃逆之因非独胃也

　　案1  成某，女，22岁。呃逆4月余，伴左侧肋骨下疼痛。胸闷不畅，急躁易怒，四肢不温，月经提前或一月两次。色紫，有瘀块、量多。经期乳房及小腹有胀痛感。西医诊断为膈肌痉挛，兼肋间神经痛，用镇痛和镇静药均罔效。曾服旋覆代赭汤、丁香柿蒂汤、橘皮竹茹汤等加减，均无显效，拖延数月不愈。常常坐而哭泣。诊见情志抑郁，面红，呃声洪亮而频发，腹平软，肝脾不大，腹部及肋间无异常。舌红苔黄，脉弦稍数。证属肝郁化热，蕴伏血分，热迫血行，故月经先期而来。热邪内陷，阳气被郁，不能外达四肢，故四肢不温。肝气逆乘肺胃，胃气上冲，故呃逆。肝气郁滞，经脉不利，故胸肋、乳房、少腹等肝经所过之处发生胀痛。治拟疏肝解郁，活血通降为主，方用四逆汤加味。处方：柴胡、川楝子、延胡索、郁金、全瓜蒌、旋覆花（布包）各9克，枳实、桃仁、红花、甘草各6克，白芍12克。每日1剂，水煎服。

　　二诊：服3剂后，患者精神愉快，呃逆已止，四肢转温，肋痛减。舌稍红，苔黄，脉弦。上方去川楝子、郁金、旋覆花，加白蒺藜、香附各9克，续服3剂。

　　三诊：药后症情续减，肋痛止，舌苔薄黄，脉弦，以丹栀逍遥散加味，嘱服3剂，以调经和巩固疗效。

　　案2  倪某，女，45岁。3年前因劳作后吃了凉饭菜，发生呃逆，初未介意，继而连续不止，日见严重，痛苦难耐，屡服中西药罔效。3月前旧病未除，又添头痛一症，时发时止，痛如锥刺，日轻夜重，并伴心悸眩晕，胸闷不舒。诊见精神忧郁，呃逆连声，面色晦滞，舌淡红，尖边有紫色瘀点，脉沉弦涩。此乃瘀血为患。王清任云：“因血府血瘀，将通左气门、右气门归并心上一根气管，从外挤严，吸气不能下行，随上出，故呃气。……速用此方（血府逐瘀汤）一剂见效。”又云：“查患头痛者，无表证，无里证，无气虚，痰饮等症，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”遵其旨意，投以血府逐瘀汤加味。处方：当归、赤芍、柴胡、川牛膝、旋覆花（布包）各9克，桃仁、红花、枳壳、川芎、桔梗、甘草、全蝎（研末分2次调服）各6克，生地12克，代赭石（先煎）15克。上方服5剂后，诸症大减，原方加减续服3剂而愈。随访年余，未见复发。

　　按：本案呃逆一证，成某以疏肝解郁，活血通降为治获效，因肝主疏泄，其性条达，肝气郁结逆乘肺胃，胃气上逆则产生呃逆。倪某则用活血祛瘀而效验，其理以王清任所云为据，因血府瘀血，使气门不畅，气不下行呃逆。足见呃逆一证非独胃也，乃须辨证审因，去伪存真，方可用药。辨证得当方得良效。