降逆通腑法消重症“呃逆”

　　“呃逆”古称“哕”，俗称“打嗝”，如《素问·宣明五气篇》曰“胃气逆为噦（哕）”。呃逆的病因病机非常复杂，几乎寒热虚实、七情六欲皆可致病。其病状轻重不一，轻者常不治自愈，重者缠绵难愈。中风及久病并发呃逆者，多属危候。当见病知源，探究虚实，始可奏效。笔者选用降逆通腑法治验重症呃逆证二则，谈点肤浅经验。 

　　验案一

　　牛某，男，35岁，2013年5月9日初诊。

　　诉：打嗝一周，加重两天。患者打嗝昼夜不停，腹胀便少，欲便无便。近2日已输液（奥美拉唑、西米替丁、克林霉素、佐氧氟沙星、654-2）未能取效。

　　刻诊：打嗝频频，声音洪亮，全腹胀硬，拒按，叩诊鼓音，舌苔白腻厚，两脉弦滑。证属肠胃积滞逆气上冲为“呃逆”，治以降逆通腑法。

　　组方：姜半夏20克，厚朴50克，陈皮30克，木香20克，赭石30克，砂仁10克，大黄10克，生姜20克。2剂，水煎服。

　　用法：嘱患者先用凉水把药浸泡1小时，水面高出药面2厘米。煎开后改微火熬10分钟即淋出。2煎加水600毫升，煎至200毫升（约需30分钟以上）淋出，与头煎药合并，一日分2次温服。配合电针，穴用：鸠尾、中脘、天枢、气海、内关，每日一次。

　　患者次日来述，服药1次，3小时后呕吐大量水液，打嗝即见好转。过半夜入睡4小时。当日稀便2次，矢气频频，腹胀已减。嘱原药继服。

　　5月29日来述，上次共服药1.5剂即愈。但前天又犯打嗝，28日加重，自感气上攻心（剑突部）和咽部攻疼，昨夜未眠，两天无便。诊见打嗝重势如前次，四诊所见亦同，仍用前方药和电针。30日来诊时述，已服药一剂，打嗝未减，且加干呕阵作（即打嗝时气上攻咽，欲吐无物），整夜未眠，腹胀仍重。

　　嘱原药继服，另加调中四消丸，一次6克，6小时一次，便通即停。

　　5月31日复诊，30日下午6时汤药与丸药同服。至夜11时、3时，便畅2次，矢气频频，打嗝、腹胀已减大半。

　　6月3日来诊述，6月1日中午打嗝已停，已能进食。但心口部隐隐作痛，咽下食物亦痛。查舌苔已退，全腹已软，脉沉无弦滑。考虑其痛为逆气攻冲所致，现已气平，当会自复。

　　按：患者年轻体健，虽呃逆几天，又不得眠，尚无虚象。从打嗝声响，舌苔厚腻，脉象弦滑。腹诊全腹胀硬为“气滞邪实”的病机，故遵《金匮》“噦而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈”之旨，用苦辛通降法，取半夏、厚朴、陈皮、木香、赭石理气降逆，加大黄通腑导滞，砂仁、生姜和胃，交通上下，服药一次吐出水液，而打嗝顿减，是药效初达，助自身祛邪，邪去则正安。

　　患者初次病愈后两周余，原症复作，且在呃逆中加干呕症状，服药一剂未能取效，加用具有通利作用的调中四消丸与汤药合服2次始能取效。考其原因，初次煎药是遵医嘱自煎，故效较速，第二次发作开药4剂是用煎药机煎药，药机煎药是4剂装入大布袋内泡1小时煎1小时即成。药中含有易挥发起理气作用的那些药及久煎易失效的大黄会遭破坏，药效大减。加服丸药始取良效。

　　验案二

　　郝某，男，25岁，2013年7月26日初诊。

　　诉：打嗝1天，憋气如喘3天。患者1周前，患感冒发热39℃，服药（不详）1天即退热，但增加胸痛（左乳头部），憋气如喘已3天。25日拍胸片示，左胸腔积液。医嘱要其住院，患者不同意，遂来门诊。当日即用清开灵、克林霉素输液一次，及服清肺化痰药一剂。26日胸痛好转，但增加打嗝，持续不断。

　　刻诊：打嗝频频声稍高，舌苔白腻厚，脉象弦滑，全腹胀硬，上腹拒按。证属：外邪束表，肺气郁闭，失于肃降，故症见胸痛憋气，肺气不降，腑气不通，气机上逆，以成呃逆。拟用清降肺气通腑法。

　　组方：瓜蒌30克，桑白皮30克，葶苈子30克，枳壳15克，郁金20克，赭石30克，姜半夏15克，覆花15克，厚朴60克，木香20克，大黄10克。3剂，水煎服。

　　7月29日二诊：胸痛憋气止，白天打嗝无休止，夜间阵作，稍可入眠，但腹胀不减，欲便不畅，舌脉如前。原方继进3剂，加调中四消丸1袋，日3次。

　　8月3日三诊：药已服完，打嗝减少，已能安眠，大便未泻，腹胀未减。前方赭石改40克，姜半夏改20克，大黄改15克单包单煎。先泡1小时，一、二煎各煎5分钟，再入煎药机煎出的药液中同服。次日便仍不畅，加用麻仁润肠丸2丸，日2次。

　　8月7日四诊：患者未按时服药，四天只服汤药两剂，丸药已服10丸。大便已畅，6日打嗝已止，纳增眠安。查舌苔已退，全腹已软，已无拒按，脉转沉数，呃逆告愈。

　　按：肺与大肠相表里，大肠与胃同属阳明经。患者病起外邪束表，肺气郁闭，无力通调水道下输膀胱，水饮内生成为饮邪肺气更为壅塞，致大肠传导失权，积滞停留，气机难降,胃气上冲已成呃逆腹胀，显示脏腑生理病理上的因果关系，故采用肺胃同治。

　　方用瓜蒌、桑白皮、枳壳、郁金、葶苈子清肺利饮，开胸中结气；赭石、姜半夏、旋覆花和胃降逆，厚朴、木香、大黄通腑导滞，滞下气通，逆气始降。三组药（肃肺、降逆、导滞）通调三病位（肺、胃、大肠），用药物的归经为主，君臣佐使，相互为用，病势由上而下逐减，便畅滞下，呃逆即止。

　　由腑实气逆引起呃逆，方书辨治少见。笔者连续诊遇两例，都属腑实气逆呃逆证，其病机既相同又有别，治疗方法也同中有异，皆取良效。