益气定喘汤治慢性咳喘

　　慢性咳喘是指反复发作的以咳嗽和喘息为主要临床表现的一组症候群，可见于现代医学的呼吸道感染、慢性支气管炎、支气管哮喘缓解期、肺纤维化、阻塞性肺气肿以及肺源性心脏病等疾病中，主要表现为咳嗽，咯痰，早晚咳嗽较甚，急性发作期症状加重，随病情进展渐出现喘促、气急，严重时出现呼吸困难、鼻翼煽动、甚至张口抬肩等症状，由于病程漫长，反复发作，迁延不愈，给患者带来极大的痛苦。

　　咳喘，作为病名首先于《内经》，《灵枢·经脉》称：“是动则病肺胀满，膨膨而喘咳。”《素问·五常政大论》称“从革之纪……其发咳喘”。根据其症候特点，相当于中医学的喘证、肺胀、肺痿、内伤咳嗽、哮证等范畴。因本病具备咳、痰、喘的症候特点，中医学认为发病与肺、脾、肾的功能失调密切相关。肺为娇脏，居胸中，为五脏六腑之华盖，主气、司呼吸，主宣发肃降，通调水道，许多因素均可导致肺失宣肃而发为咳喘；脾主运化，脾虚则运化水湿功能减退，津液代谢失调，痰浊内生，停聚于肺，有“脾为生痰之源，肺为储痰之器”之说；肾主纳气，为气之根，人体的呼吸功能虽为肺所主，其中呼气主要依赖肺气的宣发作用，吸气主要依赖肺气的肃降作用，但要维持这一正常的生理现象，还必须依赖肾的纳气功能，若肾气亏虚，摄纳失常，气不归元，阴阳不相接续，气逆于肺，出多入少则发为喘促。

　　本病的发生以肺脾肾亏虚为本，以外邪犯肺、引动伏邪为标。病机特点为本虚标实，急性期以标实致病为主，兼有本虚，如六淫之邪侵袭肌表，或从口鼻而入，或从皮毛而侵，内合于肺，肺失肃宣，痰浊滋生，阻塞于肺，引起咳喘、咯痰。稳定期以本虚致病为主，痰饮、寒邪为诱因，正如《内经》所云“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，久咳伤肺，肺气上逆，卫外不固，反复发作，脾肾受损，逐渐形成慢性咳喘；痰饮内聚，脾失健运，水湿留阻，上渍于肺，留滞肺络，阻塞气道，肺有停痰宿饮，易受外邪诱发，致使咳喘反复不愈；肺病经久，必累及肾，肾失摄纳，致肺气不能归根于肾，故气短而喘，动则尤甚。本病的发生与年老体弱、脏腑功能失调和外邪侵袭等因素有关。

　　刘启廷认为，咳和喘是两种不同的临床表现，咳者不必皆喘，喘者也不必皆咳。慢性咳喘虽非同一病种，然均有咳、痰、喘的表现，均具肺失宣肃、脾失健运及肾不纳气等病理变化，具备了相同的病机、证候，故在治疗中遵从“异病同治的原则”，拟益气定喘汤，以补肺气、健脾运、固肾纳气、止咳平喘，治疗发作期的慢性咳喘，待病情稳定，再改用定喘丸长期服用，达扶正固本的作用。

　　方药组成：黄芪30克，焦白术30克，人参10克，蛤蚧5克，山萸肉15克，五味子15克，炙麻黄10克，苏子10克，炙桑白皮15克，白果仁15克，炙甘草10克。

　　服用方法：上药浸泡2小时，武火煮开，文火再煮30分钟，取汁；加水再煎25～30分钟，取二汁，混匀，分2～4次服温服。

　　功用：补肺固表，益气健脾，纳气平喘。

　　组方依据：慢性咳喘，是由于多种原因引起支气管痉挛而发病，以喘息、气促、咯痰、咳嗽为特征，刘启廷认为本病的发生与肺肾气虚、功能失调有关，即肺失宣肃，肾失纳气。病位在肺肾，肺为气之主，肾为气之根，肺主呼气，肾主纳气，咳喘之因，在肺为实，实则气逆，多因痰浊壅阻；在肾为虚，虚则气不纳，多因精气内虚，肺肾出纳失常则咳喘发作。病虽在肺肾，但痰为脾所生，慢性咳喘与肺脾失调亦有关联。脾为生气之源，肺为主气之枢，久咳肺虚，肺失宣降，气不布津，水聚湿生，脾气受困而失健；或饮食不节，损伤脾气，湿浊内生，脾不散精，肺因之虚损以致咳嗽气短而喘；气虚水津不布，聚湿生痰，则痰多稀白。

　　故治宜益气健脾，补肺固肾，纳气平喘。药用黄芪补脾益气、补肺固表，焦白术补气健脾、燥湿化饮，人参补气救脱、补益脾肺，三药合用，健脾补肺，扶助正气，脾肺健则痰无所生；蛤蚧补肾阳、益精血、补肺气、定喘嗽，山茱萸补肾气、益元阳、固肾精，五味子滋肾阴、敛肺气、宁嗽定喘，三药均入肺、肾经，合用之则补肺气，助纳气功倍；炙麻黄辛散而微兼苦降之性，外开皮毛郁闭，使肺气宣畅，内降上逆之气，复肺之宣肃，善于平喘，为主治肺气壅遏所致喘咳之要药；紫苏子、炙桑白皮温肺降气、消痰平喘，主理肺气而止咳嗽；白果仁敛肺定喘，《本草便读》谓之：“上敛肺金除咳逆，下行湿浊化痰涎”，为治咳喘必备之品；炙甘草益气和中、润肺解毒、调和诸药。诸药合用，共奏肺气生、肾气固、咳喘平之功效。

　　加减运用：若痰涎壅盛、痰多黄稠难以咯出者，加葶苈子、鲜竹沥泻肺中痰火以化痰止咳；痰多清稀，咯吐不尽者，加炮姜、半夏以温肺化饮、燥湿化痰；若咳喘伴吐痰带鲜红血丝者，加藕节、侧柏叶、墨旱莲以凉血止血、养阴清热；咳喘见吐血暗红量多者，加三七粉、阿胶、血余炭以补血润燥、止血散瘀；咳喘日久损心，症见心悸、喘咳不得卧者，去炙麻黄之辛温升散，加麦冬、菖蒲、远志以养阴清心、安神止悸、开窍除烦；气虚肠燥、大便干结者，加肉苁蓉、核桃仁以温肺润肠、滋肾通便。

　　典型病例

　　贾某，女，14岁，2009年10月8日初诊。有慢性咳喘史5年，每逢春秋季寒温交替时节容易因感受风寒而诱发咳喘，半月前外出游玩出汗后受凉，出现发热畏寒、咽干咽痛、咳嗽气喘、全身关节酸痛等，在当地使用解热镇痛、抗生素、激素类药物治疗，感冒症状消失，惟咳嗽、气喘、咯痰、自汗渐加重，伴见食欲不振，食后干哕，大便稀溏，求治于中医。刻诊见患者形体消瘦，精神不振，面黄唇淡，咳嗽气促，咳声深重，舌质淡，苔白稍厚，脉沉弱。肺部听诊双肺可闻及散在干、湿啰音，深吸气后可听到哮鸣音。

　　依据舌脉表现，辨证为素体娇嫩，卫外不固，肺脾受损，痰浊内生，气化失常，摄纳不足。治疗予益气定喘汤加陈皮、半夏、生姜以燥湿化痰、和胃降逆，因患者体重较轻，药量略减。

　　处方：黄芪15克，焦白术15克，人参10克，蛤蚧5克，山萸肉10克，五味子10克，炙麻黄6克，苏子6克，炙桑白皮10克，白果仁10克，陈皮6克，半夏6克，炙甘草10克，生姜3片为引。取药6剂。嘱其水煎二次混合后，分4次温服，每次饭后30分钟及睡前各服药1次，同时告知饮食清淡，少吃肉类、麻辣、生冷及洋快餐、可乐等食物，出汗后要避风寒。

　　2009年10月14日二诊：服药用后咳嗽、气喘、自汗明显好转，痰白易咯出，食欲增加，精神自然，舌苔变薄，肺部听诊呼吸音清，病理性啰音消失，效不更方，予原方继服六剂，服法同前。 

　　2007年10月20日三诊：查见患者咳嗽、气喘基本消失，面色、口唇、肌肤红润有光泽，自述遇冷风或食生冷、油盐仍阵发咳喘，食欲增加，二便正常，舌质红，苔薄白，脉沉细。病情基本稳定，痰湿渐化，予上方去陈皮、半夏、生姜，取药6剂，服法同前。告知家长待患者病情稳定后，可改服固本定喘丸长期巩固治疗。

　　2009年11月1日复诊，咳喘、咯痰、出汗症状已除，自服药期间未曾感冒，体重增加，食欲改善，舌脉如常。考虑患者正处生长发育期，有反复发作史，先天之本不足、后天之体受损，根据中医急则治标、缓则之本的原则，予固本定喘丸扶正固本、预防复发。患者间断服药2年，病情得到控制，至今未再发作。

　　固本定喘丸组成：黄芪250克，焦白术250克，人参100克，蛤蚧10对（黄酒浸泡），山萸肉250克，白果仁250克，炙麻黄150克，炙甘草150克。焙干，轧细末，装胶囊内，每粒胶囊含生药0.5克，每次8粒，每日3次口服。

　　按  慢性咳喘多发于少儿和老年人，此类患者往往一遇寒袭风吹则旧疾复发，咳、喘、痰日久不愈，使体内正气日益虚损，肺气虚弱不能固表抗邪，外邪致感频发，进而伤及脾、肾，导致咳喘加重，更进一步伤及三脏之气，形成恶性循环，这就是慢性咳喘易复发、难治愈的原因。若单纯注重急则治标之法，虽然咳喘暂愈，但正气未复、体力未康、抵抗力弱，仍易反复发作，因此，刘启廷强调，治疗慢性咳喘待症状缓解、标症消除后，不要急于停止治疗，还应遵照“缓则治其本”的原则，坚持服药巩固治疗，防止复发。固本定喘丸临床应用百余人次，有些患者连续服用多年，经随访虽然个别病例一度反复，但较前为轻。观察表明，本方长期加减应用，可逐渐提高肺功能，巩固疗效，且临床应用中尚未发现明显的毒副作用，普遍反应疗效较好。除药物治疗外，还要从病因上注意，尽量避免诱发因素，增加营养，进行适当的锻炼，增强体质，防止复发。