祝谌予治腔静脉栓塞案

李某某，女，２８岁，工人。病历号Ｃ３３２９２６。１９８５年１２月９日初诊。主诉双下肢水肿伴胀痛半年。患者于１９８５年５月１０日因双胎妊娠７个月时胎死宫内而行引产术，又因胎盘滞留再行刮宫术。术后２周继发急性盆腔炎、泌尿系感染、败血性休克，经积极抗感染和抗休克治疗病情缓解。但１周后双下肢内侧疼痛明显，伴压痛和胫前可凹性水肿，外科诊断为“双下肢髂股静脉血栓性静脉炎”。血管造影示腔静脉栓塞。因栓塞范围广泛不宜手术，住院行抗凝治疗４个月，于１９８５年１１月出院后求治于中医。
   
现症：双下肢肿胀、疼痛，按之凹陷，尤以两股明显，久立或活动后胀痛加重。患肢麻木，肢端发冷不温，腰酸腿沉，二便如常。月经量少，色黯，夹有血块。舌淡暗，苔白，脉沉细。
   
辨证立法：术后气血两虚，营卫不和，寒湿乘虚而入，瘀阻络脉，水湿不运。治宜益气养血，温经通脉，活血止痛，方宗归芪建中汤加味。
   
处方：生黄芪３０克，当归１５克，桂枝１０克、白芍１０克、炙甘草５克、制附片１０克、丹参３０克、益母草３０克、鸡血藤３０克、桑枝３０克、桑寄生２０克、地龙１０克、益母草１５克、威灵仙１０克。每日１剂，水煎服。
   
服药２８剂，双下肢麻木感消失，胀痛减轻，但遇冷后仍疼痛明显。考虑瘀阻日久，顽症痼疾，非数剂汤药能旦夕收功。原方加伸筋草、功劳叶，取三倍量配成蜜丸缓图。服药两月有余，患者再诊时欣然告知，双下肢肿痛大为减轻，久立或活动后疼痛已不明显，仍有腰痛、肢端不温。此血脉痹阻、阳气不达之象，治疗侧重于祛寒除湿，温经通阳，活瘀化结。方用独活寄生汤加减。
   
处方：羌独活各１０克、桑寄生１５克、当归１０克、川芎１０克、生地１０克、赤芍１０克、桂枝１５克、苏木１０克、刘寄奴１０克、鸡血藤３０克、益母草３０克、制附片１０克、北细辛１５克、威灵仙１０克、�ぽ膊荩玻翱恕Ｃ咳眨奔粒�水煎服。
   
上方为主加减治疗四月余，患者下肢肿胀、疼痛基本消失，仅在劳累或受凉后下肢略有胀痛、怕冷。１９８６年１０月２７日复诊时仍拟益气养血、温经通络、健脾利湿为主巩固疗效。
   
处方：当归３０克、生黄芪６０克、桂枝５０克、赤白芍各３０克、制附片６０克、茯苓６０克、白术３０克、防己３０克、益母草６０克、鸡血藤６０克、苏木６０克、独活３０克、桑寄生６０克、狗脊６０克、穿山龙９０克、地龙３０克、�ぽ膊荩叮翱恕⒙缡�藤５０克、钩藤５０克。诸药共研细末，炼蜜为丸，每丸１０克，每日服三丸。
   
至１９８７年４月，患者因深静脉栓塞回流障碍所致的下肢肿痛基本告愈。

［评析］　深静脉栓塞或血栓形成属于中医“血痹”、“脉痹”或“恶脉”的范畴。其病因常以妊娠、外伤、手术、感染或长期卧床为诱因，逐步造成血流缓慢，血液粘滞性增高，静脉壁损害，导致血栓形成。主要病机为气血瘀滞、脉络不通。本案由于产后、术后正气不足、气血两虚，寒湿乘虚而入，痹阻于血脉，不通则痛；气滞血瘀，津液失布，外溢皮肤则为水肿；阳虚寒凝，阳气不达四末则肢端不温。治疗用黄芪、当归、白芍、丹参、鸡血藤益气养血，桂枝、制附片、细辛、羌独活等温阳祛寒，茯苓、白术、防己健脾利湿，赤芍、丹参、益母草、苏木、刘寄奴、鸡血藤等活血化瘀，穿山龙、地龙、络石藤、钩藤、威灵仙、�ぽ膊蒽罘绯�湿、舒筋活络，桑寄生、川断、狗脊补益肝肾，强筋壮骨，标本兼顾通补结合，取效满意。
   
深静脉栓塞、血栓形成或深静脉炎的中医辨证，一般分为急性发作期的湿热阻络证和慢性期的寒凝血瘀证。祝氏认为本病属本虚标实之证，在其发展过程中虽有偏热、偏寒之异，但瘀血内阻、脉络不通之病机贯穿于疾病始终，活血化瘀通络是其基本治则。本案治疗虽先后选用归芪建中汤、独活寄生汤、真武汤、防己黄芪汤为主方，但一直配伍丹参、赤芍、益母草、鸡血藤、苏木、刘寄奴等，瘀血得化，脉络通畅则肿胀、疼痛、肢冷均随之而解。