从通便出发治心衰

　杨某，女，80岁，农民，2012年10月18日就诊。

　　主诉：气喘，呼吸困难2周，渐加重，伴下肢水肿。患者有高血压病史30年余，血压常波动在160/100～150/95mmHg之间，常服降压零号、卡托普利等维持血压。近10年又患哮喘，每逢感冒、气候突变复发。

　　诊时：喘促日久，心悸怔忡，动则喘咳，胸闷如窒，痰多泡沫，不能平卧，唇甲紫绀，肢体浮肿，尿少乏力，舌暗苔腻，脉细结代。入院后查：体温37℃，BP：180/100mmHg，双肺可闻干湿罗音，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音。

　　实验室检查：RT：WBC12.74×109/L，中性82.84%；肺CT：慢支，肺气肿，肺感染，肺纤维化，肺心病改变；ECG:窦性心动过速，HR：121次/分，S-T段异常，Ⅰ、Ⅱ、avF、Vs；B超：左室舒张异常，颈A硬化，斑块形成。予氨曲南、氨茶硷、地塞米松、川穹嗪治疗1周，呼吸困难时好时坏。患者要求服中药来诊。

　　刻诊：喘促，心悸，下肢水肿，动则呼吸困难，出汗，唇面紫绀，肢冷，舌暗，脉结代。笔者详细询问陪床人员，方知7天未便，以前亦有习惯性便秘。因患者张口抬肩，气短喘促，呼吸困难，不能平卧，腹胀难忍。嘱停用西药，急则治标，以通腑平喘为主。先服通便灵、麻仁丸1天未效。改以益气润肠通便，方用调胃承气加红参30克冲服。

　　处方：生大黄15克，芒硝10克（冲服），红参30克（冲服），炙甘草30克。

　　余药水煎浓缩为150毫升,冲服芒硝、红参，顿服之。服药2小时后便通，患者呼吸平稳，腹胀亦消，自称一通百通，浑身轻松。续治以润肠通便。方用五仁丸加减。

　　组方：火麻仁30克，郁李仁30克，柏子仁10克，松子仁10克，胡麻仁15克，瓜蒌仁20克，桃仁10克、杏仁10克，紫苏子10克，桔梗10克，枳实10克，白果仁15克。日一剂，水煎服。

　　治疗2周，喘平腑通，唯仍觉动则气短，下肢水肿。改用防己黄芪汤合葶苈大枣泻肺汤。组方：黄芪100克，防己30克，葶苈子30克，大枣15枚，仙鹤草80克，红景天80克，制附子12克（先煎）。

　　服用21周后，肿消，喘平，仍觉痰多不利，稍喘，动则喘剧。后以金水六君煎合防己黄芪汤合葶苈大枣泻肺汤，调理2月后，喘咳轻微，大便通调。

　　按：肺主气，可呼吸，与大肠相表里，肠燥津亏，腑气不通，亦致肺气不利，宣肃失调，喘咳频发。《景岳全书·喘促》“实喘者有邪，邪气实也，虚喘者无邪，元气虚也。”虚喘责之于肺肾两虚，固阳不足，阴精亏耗而致肺肾出纳失常，且尤以肾虚为主。

　　本病属肺肾两虚，水气凌心，多因喘促日久，由肺及肾，故病程较长，肺为气之主，肾为气之根，劳则耗气，动则喘甚，肺主出气，肾主纳气，气失摄纳，故见呼多吸少。卫气根于肾，肾阳虚则卫外不固而出汗，阳气不能温于外则肢冷，肺虚不能主气，故咳声无力。《证治准绳》“肺虚则少气而喘，后期肺之气耗，不能下荫于肾，肾元亏虚，肾不纳气，则喘促而已，故治宜补益肺肾，扶正固本。

　　本例先期西医治疗显效甚微。中医从局部便秘出发，以局部调整体，腑通肺利，喘平肿消。考虑年高体弱采用调胃承气加人参，一剂而知。《素问·灵兰秘典论》说：“大肠者，传导之官，变化出焉。”大肠主津，小肠主液，《脾胃论》说：“由于小肠分清泌浊，吸收水液，参与人体的水液代谢。多余的水液入大肠，大肠在津。”若因劳倦内伤、年老病久、产后造成津液亏损，则致大肠失于滋润，肠腑枯燥，形成津亏便秘，肺气宣肃受阻，气喘不平。

　　故首宜益气润肠通便治疗，后续采用《世医得效方》五仁丸重在补虚润肠，降气通腑，升降相宜，调畅气机，酌加配合防己黄芪汤；红景天、仙鹤草、制附子以扶正固本，益气利尿，消肿，减轻心脏负荷，方证相合，故有事半功倍之效。