“三承气汤”治阳明腑实证

　所谓“三承气汤”，是指调胃承气汤、小承气汤、大承气汤，在讲《伤寒论》承气汤前，我们先看一个医案。

　　一患儿，10岁，2004年10月来诊。半月前感冒风寒，发烧39.8℃，怕冷，随即到医院输液治疗三天，发烧不退，并出现咳嗽、气喘，白天咳，晚上喘，痰多壅于咽喉，喉咙中发出呼噜呼噜的声音，医院确诊为肺炎，继续输液治疗4天，体温降至37.5℃,但气喘不减，痰仍然很多，呼吸不利，晚上睡觉不能平卧在床上。遂停止输液，改用中药治疗，服一周清热化痰、止咳平喘药（生石膏、鱼腥草、瓜蒌皮、浙贝母、桑白皮、杏仁、桔梗、枇杷叶），效果并不明显。来诊时，患儿气喘、呼吸不利，喉中有痰，辘辘作响，体温37.6℃，其母说早上体温正常，每到下午发烧（患者就诊时间正是下午）。舌苔黄厚而腻。问其大便，其母称干结难下，现又三日未解，患儿腹部鼓胀，按之而痛，肚子里有气转动，欲想放屁而不得，须瞪眼努挣用力向下，始能放出。

　　既是肺炎咳喘，为什么用清热化痰、止咳平喘的药而不效？

　　看患儿这些症状我们就明白了，这个肺炎咳喘为什么用化痰止咳平喘的药物而没有效果呢？原因就在于他的大便干结。这个孩子的大便干结是个热证，是大肠燥热引起的，肺与大肠相表里，大肠燥热大便秘结不通，就会影响肺气的下降，肺气降不下来，咳嗽、气喘就不可能得到平复。所以，治疗这种肺炎咳喘，其治疗的关键不在止咳平喘，而在于通泻大便，大便一通，大肠蠕动正常，肺气自然就会得到肃降，不治疗喘而喘自平。于是，我采取在通泻大便的基础上加上一些平喘的药，用《伤寒论》的大承气汤加瓜蒌皮、浙贝母、桔梗、芦根、冬瓜仁等。当晚7点，服一煎，大便未下，8点服第二煎，大便仍不下，9点接着再服第二剂，两煎并在一起服用，服后不到半个小时，大便泻下，其母在电话中云：臭秽异常，拉出足有半盆之多，患儿当晚腹胀消除，气喘大减，酣睡一宿。第二天再服一剂，咳喘基本解除，下午测量体温正常。再开清热化痰平喘之剂三剂，病愈。

　　这是个什么证呢，西医称作肺炎，中医辨证有多种，就这个患儿而言，虽然是哮喘病，但却明显表现为大便干结难以排出，腹部胀满，每到下午发烧，这种哮喘病已经属于《伤寒论》的阳明腑实证了，也就是中医在治疗这种哮喘时，重点不在于治肺，而在于治阳明腑实。

　　什么是阳明腑实证

　　《伤寒论》中的阳明腑实证是常见的一个重要证型。典型的阳明腑实证有两个特点：一是大肠阻塞不通的症状，表现为大便干结，腹胀，腹痛，或者绕着肚脐一周疼痛，害怕医生用手按自己的腹部；二是有热的症状，病人有发热，口渴，出汗。

　　阳明腑实的发热可表现有时间性，多在下午发烧，中医叫做“日晡潮热”，日晡是在下午的3~5点，这是阳明大肠主时的时候，此时阳明中的正邪斗争剧烈，表现为这个时间段的发烧，是诊断阳明腑实证的一个关键症状。所以中医在临床上看发烧，见每到下午发烧的病人，就会想到有无阳明病的可能，再结合病人的大便情况和腹部的表现，就可以做出判断。阳明腑实的出汗也有特点，多见手脚连绵不断的汗出，汗出越多，大便就会越干。当然，并不是所有的手脚出汗都属阳明腑实证，也有脾热或脾虚寒的，还有精神紧张因素也不属于这种情况。上述这个小儿病案，有大便干结、腹胀，又有日晡发热，符合阳明腑实的两个特点，所以当诊断为本病。

　　阳明腑实证形成的原因

　　引起阳明腑实的原因，一般是外感发热，热邪较重入里，或在发热时没有得到及时、正确的治疗，邪热继续发展，与大肠中的糟粕聚结在一起，就会影响大肠的传导蠕动，导致大便干结，当干结堵塞到一定程度，加上气机不通，就会腹胀、腹痛。上述这个患儿即是先有外感，继而邪热入里到肺，再由肺到大肠，最终导致了阳明腑实证的结果。阳明腑实的形成多见于素体内热的病人。

　　《伤寒论》三承气汤

　　《伤寒论》治疗阳明腑实证有三个承气汤：大承气汤、调胃承气汤。

　　大承气汤药物组成：大黄、芒硝、枳实、厚朴。

　　小承气汤药物组成：大黄、枳实、厚朴。

　　调胃承气汤药物组成：大黄、芒硝、甘草。

　　所谓“承气”，就是承顺六腑之气的意思。阳明腑实证的两个特点都具备了，即既有大便不通的症状，又有发热的症状，两方面都比较明显，就用大承气汤；如果发热的症状不明显，主要表现为大便的干结难下，用小承气汤；相反，如果病人主要表现热的症状，24小时持续性发热，心烦，口渴明显，大肠堵塞的症状不甚，用调胃承气汤。所以，我们可以看出，大承气汤基本是小承气汤、调胃承气汤的合方，因而可以兼治两个方子的治疗范围。

　　临床上，许多热性便秘并没有发热的症状，只有腹胀或腹痛，一般属于小承气汤的适应症，所以治疗热性便秘，小承气汤最常用。

　　大黄的使用

　　三承气汤方都用大黄，在于大黄泻下大便，通腑泻热。大黄大苦、大寒，可以清除肠中蓄积的粪便，是治疗热结便秘的常用药，《伤寒论》三个承气汤都用了大黄。大黄的泻下作用很强，一般用酒炮制后，泻下作用有所减缓，服后不会出现明显的腹中绞痛的现象。大黄通过刺激肠蠕动泻下大便，使体内的热得以疏通消散，所以大黄常被用于热盛内结证，这种热用一般清热药解决不了问题，必须用大黄泻热。大黄的活血化瘀作用也很好，可以止痛，治一切瘀血证、跌打损伤。所以《伤寒论》中的桃核承气汤、抵当汤中也用大黄，目的是活血化瘀。

　　需要指出的是，大黄能通泻大便，治疗热结便秘证，但若大剂量、长时间的应用，可使大肠神经疲软、甚至麻痹，反而使便秘加重，形成恶性循环，这就像失眠病人对镇静药物的依赖但又不能解决睡眠问题是一个道理。所以，对于便秘病人，一定要辨清原因，不可不问青红皂白，一上来就使用大黄通便。即时需要使用，剂量要适中，并且中病即止。

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