“三承气汤”治阳明腑实证

　　芒硝的使用

　　芒硝，主要含硫酸钠，属于盐类泻剂，大承气汤中用芒硝，主要在于软化大便，因为芒硝咸味，咸能软坚。现代药理研究解释了芒硝的这个作用，芒硝在肠管内不容易被肠管粘膜细胞吸收，由于钠盐的渗透压的作用，肠管外的水分就被吸到肠管内，随着肠管内的水分逐渐增多，大便自然就软化了，甚至服用芒硝后会拉出很稀的水便。

　　芒硝还可以治疗咽喉痛、口疮，像冰硼散、西瓜霜里面就有芒硝。眼睛有红血丝，甚至目赤（红眼病），用水化开芒硝来洗眼，效果也很好。

　　芒硝很容易溶于水，所以这个药不需要煎煮，用热水化开和其它药液兑在一起即可，也可以用熬好的药汤把芒硝化开。

　　厚朴与枳实治肠胃胀气

　　厚朴，具有温中、除胀、下气的作用，可以消除肠胃腹腔的积气，治疗腹胀、胃胀、气喘。枳实属芸香科植物，具有行气、下气的功能，可以增强肠胃的蠕动力，与厚朴配伍，是治疗胃胀、腹胀的良药。《伤寒论》里除大、小承气汤外，还有栀子厚朴汤、麻子仁丸方，都是用二药配伍来治疗腹胀或便秘的。

　　麻子仁丸——承气汤的变方

　　此外，治老人便秘、习惯性便秘的良药麻子仁丸也可以看作是承气汤的加减变方。

　　麻子仁丸：麻仁、杏仁、白芍、大黄、枳实、厚朴、白蜜为丸。

　　本方内含小承气汤的方底，可知此方主要是通便用的。麻仁就是火麻仁，又叫麻子仁，属于桑科植物，能润肠通便，就是通过滋润肠道使大便软化，容易排出，与大黄的通泻大肠不同。杏仁主要是协助麻仁润肠通便，同时杏仁还可降肺气，增强大肠的蠕动传导。仁类的药物富含油脂，大多能润肠通便，除麻仁、杏仁外，其他如桃仁、松子仁、柏子仁、郁李仁、瓜蒌仁也有润肠通便的作用。白芍养脾阴以润肠。蜂蜜也可润肠通便。麻子仁丸《伤寒论》用于治疗脾约证，多见于老年人便秘、习惯性便秘。

　　张仲景用麻子仁丸治疗病势比较缓的阳明腑实证，被称为“脾约”。所谓“脾约”，简单地说就是脾的运化津液的功能被阳明中的邪气所约束，因脾与胃相表里，阳明胃热势必会影响到脾，热易伤津液，所以会导致脾阴的不足，继而影响脾运化津液的功能，使脾不能将人体津液均匀地布散于全身，尤其是不能运转到肠道，都偏渗到膀胱中，所以就会出现“小便数，大便硬”的症状，小便越多，大便就越干。脾约证没有明显的肠腑气滞，所以腹胀、腹痛不典型。

　　上述这种境况多见于老年人的便秘、习惯性便秘的患者，这类患者一方面小便频数，夜尿多，一方面大便秘结，经常要吃润肠或用通便的东西，像果导片、番泻叶，甚至开塞路等，虽痛快于一时，但往往不能从根本上解决问题，越吃量越大，不但损伤大肠的功能，而且造成心理上的依赖。麻子仁丸治疗这类便秘效果很好。

　　曾治一高年患者，因腰椎病手术后，渐致大便硬结，最长10天排便一次，但腹部不胀不痛，饮食尚可。小便频数，一天达到十几次，舌苔薄黄微腻，两脉细弱。辨证为脾约证，用麻子仁丸改汤剂加党参、炒白术、茯苓、肉苁蓉、牛膝、怀山药、益智仁等健脾补肾之品。7剂后复诊，病人称大便未下，只是小便次数有所减少（夜尿基本消失），患者见我仍开出原方，就要求我加重泻下药量。我劝他不要着急，不久大便必出。果又服药3剂，电话告知，大便已下，排除顺畅。后又服7剂，从此大、小便均正常。为什么见到小便数减少就知道大便将要通畅？因为脾约证出现大便秘结，其中一个重要的原因就是人体内的津液偏渗到膀胱，从而使大肠内的水分减少，故而小便频数，大便干结，且小便次数越多，大便就会越干燥，所以该患者服药一周后大便虽未通，但见小便次数减少，就可以判断出体内的津液正在重新分布，将要还入肠道了，不久大便就会通畅的。这也启示医生，对大便干结的患者，要注意观察其小便情况，从而做出对病情的预后判断。

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