成肇仁治疗失眠经验

　　湖北中医药大学教授成肇仁是著名的伤寒学者，从事中医临床、科研、教学40余年，临床善用经方治疗多种疑难杂症。笔者在跟师学习之余，深感其处方用药之神奇，现举其治疗失眠医案几则，以飨同道。

　　失眠，古代文献中又称“不得眠”、“不得卧”，是临床常见的一种心神疾病。其临床表现因人而异，轻者入睡困难，时寐时醒，重者彻夜难眠，严重影响正常的工作、学习和生活。

　　其形成原因，在《灵枢·邪客》中就有记载：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷；不得入于阴，阴虚，故目不暝。”归纳起来，不外乎阳盛阴衰，阴阳失交，一者阴虚不能纳阳，二者阳盛不得入于阴。

　　成肇仁认为，不寐虽病位在心，却与肝脾肾密切相关，此外饮食不节，脾胃受伤，宿食停滞，运化失司亦可导致“胃不和则卧不安”。

　　不寐有虚实之分，与七情密切相关，七情劳倦内伤心肝脾肾者，由于阴血不足，多为虚证；情志过极化火，或痰湿阻胃凌心者，多为实证；脾虚生痰而卧不安者，则为虚实夹杂。目前临床以虚实夹杂者为多。

　　治疗失眠要注意三方面的问题：一是注意调整脏腑气血阴阳的平衡，“补其不足，泻其有余，调其虚实”。二是在辨证施治的基础上施以重镇安神药。三是注意精神调养。笔者现以具体案例阐释。

　　脾虚肝郁  气机不畅

　　余某，女，51岁，2013年10月16日初诊。主诉：失眠4年，伴倦怠，心烦，胃脘部烧灼感，大便偏稀，舌暗红苔薄黄，脉弦细。

　　处方：法半夏15克，茯苓神各15克，陈皮10克，竹茹15克，枳壳10克，黄连6克，炒酸枣仁15克，炒栀子10克，淡豆豉10克，厚朴10克，生地15克，百合30克，夜交藤30克，夏枯草15克，郁金10克，合欢花15克，焦三仙各15克，太子参15克，白术12克，炙甘草6克。7剂，水煎，日分3服。

　　二诊：上证减轻，舌暗苔薄白，脉弦细。守上方去生地、百合、厚朴，加丹参15克，广木香6克，砂仁6克。7剂。

　　三诊：失眠好转，但仍觉胃脘部嘈杂不适，伴脘腹痞胀，口苦，时有烘热，舌暗苔薄白，脉细弦。

　　处方：太子参15克，炒白术12克，法半夏10克，茯苓15克，广木香6克，陈皮10 克，砂仁6克，焦三仙各15克，黄连6克，厚朴10克，枳壳10克，苏梗10克，龙牡各30克（先煎），柴胡10克，黄芩10克，桂枝10克，白芍15克，炙甘草6克。7剂，水煎，日分3次服。

　　按：患者失眠伴有倦怠，大便偏稀，乃脾虚之象，脾虚无以化生精微，不能滋养于心，可导致心神不安；心烦，脘部烧灼感，乃肝气郁结，郁久化热，热郁胸膈所致，舌暗红苔薄黄，脉弦细，亦是脾虚肝郁，郁久化热之象。

　　处方以六君子汤健脾以养心；“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴枳实汤主之。”“发汗若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之”，此病例虽非伤寒误治所引起的，然其病机相同，均为胸膈有郁热，气机不畅。

　　遵循证同则治同的原则，二方合用，同黄连、夏枯草、竹茹一并清泻胸膈郁热，调畅气机；用百合地黄汤滋阴养血，炒枣仁、夜交藤、合欢花养心安神；郁金疏肝解郁，焦三仙和胃以安神，诸药合用，共奏疏肝健脾，清解郁热，调畅气机，养心安神之效，收效甚好。二诊、三诊时病情续减，以香砂六君子汤合四逆散为主加减化裁收功。

　　痰热互结  伤津扰神

　　陈某，男，50岁，2013年5月22日初诊。患者失眠多梦数年，伴夜半口干欲饮，时胸痛，嗳气，舌暗淡苔黄腻，脉细滑。

　　处方：柴胡10克，黄芩10克，法半夏10克，瓜蒌皮15克，黄连6克，茯苓神各15克，陈皮10克，桔梗10克，枳壳10克，龙牡各30克（先煎），炒酸枣仁15克，夏枯草30克，太子参15，炒白术12克，远志6克，石菖蒲10克，制龟板20克（先煎），夜交藤30克，丹参15克，炙甘草10克。7剂，水煎，日分3次服。

　　按：此患者失眠多梦数年，伴夜半口干欲饮，系由痰热互结于内，暗秏阴津，阴液亏虚不能上润清窍，夜半属阴，阳不入阴，阳热互结进一步耗伤阴液，故夜半口干欲饮。痰热结于胸中，阻滞气机，不通则痛，故见胸痛，嗳气；舌暗苔黄腻，脉细滑，乃脾虚痰热互结之象。

　　处方以柴胡陷胸汤为主清热涤痰，宽胸散结；异功散益气健脾，化气行滞；远志、石菖蒲、龙牡、炒酸枣仁、夜交藤宁心安神；气滞则血行受阻，丹参活血化瘀，养血安神；制龟板滋阴养血，夏枯草清热化痰。诸药合用共奏清热化痰，宽胸散结，益气健脾，宁心安神之效，故收效甚好。

　　痰气互结  肝脾不和

　　黄某，女，43岁，3013年5月26日初诊。患者口苦、失眠半月，伴脘痞，大便偏干，咽部异物感，可咳出白色稀痰，舌暗红苔薄白，脉滑数。

　　处方：法半夏10克，茯苓神各15克，黄连6克，枳壳10克，竹茹12克，陈皮10克，郁金10克，厚朴10克，紫苏叶梗各10克，桔梗10 克，太子参15克，浙贝母10克，知母10克，川芎10克，炒酸枣仁15克，夜交藤30克，炙甘草6克。7剂，水煎，日分3次服。

　　按：患者失眠、口苦，系由肝脾不和所致，脾为生痰之源，脾伤不能正常化生精微，酿湿成痰，故可见咳出白色稀痰；痰湿中阻，阻滞气机，升降失常，故见脘痞，大便偏干；痰湿中阻，气滞不通，痰气互结，阻于咽喉，故有咽部异物感；舌暗红苔薄白，脉滑数亦是痰气互结之象。

　　处方用半夏厚朴汤合酸枣仁汤化裁而成，法夏、茯苓、厚朴、紫苏叶梗、桔梗、枳壳、陈皮、郁金、浙贝行气散结，化痰降逆；酸枣仁汤养血安神，合竹茹清热除烦。太子参益气健脾，茯神、夜交藤宁心安神。诸药合用，共施行气散结，养血安神，调和肝脾之功，处方用药严谨致密，取效甚好。（吴明）