李士懋凭脉辨证运用新加升降散治外感发热

    恩师李士懋教授是全国第二、三、四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、博士生导师。学术上坚持在中医理论指导下的辨证论治，形成了以“脉诊为重心”的辨证论治方法。临证“首分虚实”，“善用经方”。以“脉沉取有力为实，无力为虚”为辨别虚实的纲领。笔者有幸随师出诊，辨证运用新加升降散治愈了诸如胸痹、发热、咳嗽、不寐、心悸等证，现介绍于下。

　　龚廷贤在《万病回春·瘟疫门》有内府仙方一首：“僵

　　蚕二两，姜黄、蝉蜕各二钱半，大黄四两，姜汁打糊为丸，重一钱一枚。治肿项大头病、虾蟆病。大人服一丸，小儿减半，蜜水调服，立愈。”杨粟山在《伤寒瘟疫条辨》云：“是方不知始自何处，二分析义，改分量服法，名为赔赈散，予更其名曰升降散。”改后之升降散为白僵蚕酒炒两钱，全蝉蜕去土一钱，广姜黄去皮3钱、生大黄4钱。合研匀。病轻者分4次服，最重者分两次服。蜜酒调匀冷服。杨氏将其列为治温15方之总方。升降散以僵蚕为君，辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，善能升清散火，祛风除湿，清热解郁，为阳中之阳。蝉蜕为臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清热解表，宣毒透达，为阳中之阳。二药皆升而不霸，功在疏透郁热。姜黄气辛味苦性寒，善能行气活血解郁。气机畅达，热乃透发。大黄苦寒降泄，使热下趋。李老用升降散加淡豆豉10g，栀子7g，连翘15g，薄荷4g，助其清透之力，名之曰新加升降散。栀子豉汤辛开苦降，宣泄胸膈郁热。重用连翘取其清热解毒，入心经且散热结，升浮宣散，透热外达。少加薄荷者取其辛凉宣散，疏风热而外达。凡郁热者，不论外感内伤、内外妇儿，皆以此方化裁，取得很好疗效。

　　1 临床应用要点

　　1.1 脉象 新加升降散证的病机是郁热，所以其典型脉象是沉而躁数。脉何以沉?郁热的一个重要病理改变是气机郁结，气血不能外达以鼓荡血脉，故而脉沉。正如《四言举要》云：火郁多沉。脉之沉伏程度，与气机郁结程度呈正比。气郁轻者，可中取而见;重者，脉可沉、伏，甚至脉厥。如《温病条辩·卷二·六条》：“阳明温病……脉沉伏，或并脉亦厥” ，此即气郁极重而致脉厥者。

　　脉何以躁?因热邪郁伏于内使然。热为阳邪，主升主动。气机郁结，热束于内，必不肯宁静，奔冲激荡，扰动气血，致脉躁数急迫。若郁闭重者，气血滞涩，脉搏可呈沉小、沉细、沉涩、沉迟乃至厥。然断不可误为虚寒。区别在于脉之沉候有力无力。沉取按之无力者，即为虚寒;沉取按之躁急有力者，即为郁热。

　　1.2 舌 郁热之舌当红。此因气机郁结，邪热不能外达而上灼，故而红。

　　1.3 症状 郁热之症状特点是，内呈一派热象，外呈一派寒象。气机郁滞，阳郁不达，故外呈寒象，如恶寒恶风、肢厥腹冷;热邪郁伏于内，故内呈热象，如身热、烦渴、胸腹灼热、口秽气粗、溲赤便结等。

　　以上诸项特点中，以脉沉而躁数最为紧要，其次为舌，若见沉而躁数之脉，舌质又红者，即可诊为郁热。至于症状，千差万别，只做参考。

　　1.4 煎服法 外感发热者一日3服或4服，温服取汗。

　　2 病案举隅

　　2.1 外感发热案 刘兵，男，19岁。学生。初诊发热恶寒，T38.5℃头身痛咽痛。伴鼻塞流涕。服西药退热药后汗出热不减。脉沉躁数，舌可。证属风温袭肺。治以宣肺透热。方宗新加升降散加减：僵蚕12g，蝉蜕7g，姜黄9g，栀子9g，连翘12g，豆豉12g，荆芥6g，桑叶8g，菊花9g，4剂，水煎2次，一日3服。二诊服3次后汗出热退，身凉痛减。脉静。不必再服。

　　按：风温袭肺，肺气贲郁，气机不畅，气血不得外达而脉沉。故外感初起，脉沉而不浮。脉沉躁数为热郁于内。故以新加升降散加荆芥桑叶菊花以透热散郁兼疏风热。

　　2.2 肝热扰心胸痹案 刘贵珍，女，47岁。初诊脉沉滑，身无力，身瘫软不能行走，食少。人参15g、黄芪15g，黄连8g，半夏10g，陈皮9g，茯苓12g，泽泻12g，防风9g，羌独活8g，柴胡9g，白芍10g，升麻5g。7剂。二诊，脉沉弦数。舌暗红。已不疲软，可行走。寐不实。胸闷。证属肝经郁热。魂不安则寐不实。肝热扰心则胸闷。僵蚕12g，蝉蜕7g，姜黄9g，栀子9g，连翘12g，豆豉12g，丹参18g，大黄4g，龙胆6g。7剂。三诊，脉沉弦滑数略大。苔干黄，有齿痕。气分热盛。上方加生石膏18g，知母6g。后加减共服14剂而愈。

　　按：脉沉滑为脾虚。脾虚则水谷精微不能充养四肢故身软无力食少。以升阳益胃汤健脾升清祛湿。二诊脉转沉弦数，证变为肝经郁热扰心，以新加升降散加丹参胆草清透郁热。三诊脉转沉弦滑数略大，气分热盛，故加生石膏知母清气分热。此案脉变证变方亦变，意在谨守病机。治病必求于本，本者病机也。

　　2.3 郁热高血压案 王红旗，男，45岁。2009年5月15日初诊。有高血压病史3年，药控，140～150/90～95mmHg。即刻血压140/94 mmHg。现心悸头鸣而晕，溲黄。脉沉弦滑数，舌可。证属气滞热郁。治以清热解郁理气。方宗新加升降散加味。僵蚕15g，蝉蜕7g，姜黄9g，栀子9g，豆豉12g，大黄4g，连翘10g，枳实9g。并停西药。7剂后症减，大便稀。血压140/90 mmHg。脉弦滑。上方加半夏12g，天竺黄12g，蜈蚣10条，去大黄。14剂，水煎服。

　　按：脉沉弦滑数，乃气滞热郁。新加升降散透达郁热加枳实理气。郁热上扰则心悸头鸣而晕，郁热下行则溲黄。脉弦滑为夹痰，故加半夏、天竺黄化痰。蜈蚣熄风解痉。此为李老之常用。

　　2.4 血管神经性头痛案 刘某，女，27岁。2009年5月18日初诊。右侧头痛3个月，呈阵发性锥痛。痛不可忍。午甚。伴心烦咽痛口干。查：舌质红，脉沉滑躁数。证属郁火头痛，治以清透郁火。方宗新加升降散加味。僵蚕12g，蝉蜕7g，姜黄9g，大黄5g，栀子10g，连翘12g，桑叶10g，苦丁茶8 g。7剂，水煎服。二诊，药后头痛显减，已能忍受，咽痛口干消失。脉躁也减，上方继服7剂而愈。

　　按：火郁于内，必上下攻冲。攻于上者可头痛耳鸣齿痛肿龈心烦，攻于下者可见腹痛下利溲痛。脉沉滑躁数为郁火之明证。加以舌质红更为确当。此因邪气阻隔，气机郁滞，火热内郁，故脉沉滑躁数。以新加升降散加桑叶、苦丁茶清透郁热疏风止痛。