张晓星辨证治疗难治性心力衰竭的经验

张晓星教授行医四十余年，学风严谨，造诣精深，在中医和中西医结合治疗心血管疾病方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸随师临诊，受益颇多。现摭取张师诊治难治性心力衰竭的经验介绍如下。

1　病因病机

难治性心力衰竭(简称心衰)是指经西药常规强心、利尿及血管扩张剂治疗无效的心衰病人。临床常见心悸、喘气，甚则不能平卧，水肿，颈静脉怒张，紫绀，肺部?音，肝脏肿大，严重者还可伴有胸水及腹水，病死率甚高。
　　
张师认为，顽固性心衰当属中医惊悸、怔忡、喘证、痰饮、水肿、症瘕等范畴。病机较为复杂，多由心肾阳气虚衰，瘀血水饮停聚为患。心藏神，主血脉，饮食失节，情志损伤，或劳倦过度，或久病不愈，均可导致心之阳气不足，无力推动血行，血脉不畅，心神不宁，于是发为惊悸、怔忡等。肾为主水之脏，职司开阖，与心之关系至为密切。心阳虚衰，心火不能下交于肾，或由房劳、久病等致肾阳不足，水液失于温化，停蓄泛溢肌肤而为水肿；水气凌心犯肺而发喘促，不能平卧；或夜间阵发性呼吸困难，咯吐痰涎泡沫，甚或咯吐粉红色泡沫样痰。此时病已危殆，应当积极救治。此外，脾虚不运可致心失所养；脾阳不振，可致饮邪上犯，二者皆可导致心悸、水肿，发为心衰。由于气血瘀滞，水饮内停，久则肝络失和，经隧不利，可见右胁疼痛，肝脏肿大等。总之，本病多为虚实夹杂之证，其虚主要责之于阳气不足(以心肾两脏为主，涉及肺、脾、肝诸脏)，其实主要表现为血瘀、水停。由于年龄、体质及病理阶段的不同，病变脏腑可有侧重，血瘀、水停可有偏胜。
　　
治疗本病要根据正邪盛衰的不同，灵活采用扶正祛邪、攻补兼施之法。但因心主血脉，心阳虚衰则不能推动血脉，故血行瘀滞是本病重要的病理特点。瘀血本是脏腑功能失调的病理产物，但它形成之后，又成为一种新的致病因素，影响脏腑功能活动，这可能是难治性心衰的成因之一。因而治疗时要在辨证的基础上，适当加强活血化瘀药物。左心衰为主者，可合用血府逐瘀汤；右心衰为主者，可合用膈下逐瘀汤。这样能有效地祛除病邪，改善心衰症状，缓解病情。

2　辨证论治

张师主张将顽固性心衰分以下几型治疗：

2.1　心脾两虚
　　
由于心脾阳气不足，水饮、瘀血内停，病人可见心悸、胸闷，动则气喘，四肢倦怠无力，畏寒，肢体浮肿，或有腹水，纳呆，腹胀，便溏，面唇紫黯，肝脏肿大，舌暗，脉结代或细涩等。治疗应以补益心脾、活血化瘀为法。宜选六君子汤合苓桂术甘汤化裁。常用药物为：人参、黄芪、桂枝、白术、茯苓、陈皮、枳壳、木香、砂仁、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归等。

2.2　肺肾两虚
　　
由于肺肾阳气虚衰，水饮上犯心肺，症见心悸、喘息，咳嗽痰多、白泡沫痰。若痰饮从热化，也可见痰粘，不易咯出，胸闷不能平卧。或有阵发性夜间呼吸困难，尿少，面浮肢肿，畏寒怕冷，语音低弱，唇舌青紫，或有肝脏肿大，脉细数无力。治宜补益肺肾、化痰行瘀。可选补虚汤、参蛤散合葶苈大枣泻肺汤化裁。常用药物为人参、黄芪、枸杞子、胡桃肉、补骨脂、葶苈子、桑白皮、茯苓、当归、川芎、桃仁、泽兰叶、益母草等。

2.3　心肾阳虚
　　
由于心肾阳气不足，水饮、瘀血则停蓄为患。症见心悸，胸闷，气短喘息，动则加重，形寒肢厥，面色?白，面浮肢肿，尿少，唇舌紫暗，脉微细欲绝。治宜温补心肾、化瘀行水。宜用大剂参附汤合真武汤化裁。常用药物为人参、附片、桂枝、山茱萸、巴戟、五加皮、鹿角片、车前子、泽泻、川芎、桃仁、红花、茯苓、枳实等。

3　病案举例

杨某，男，53岁。就诊时间1997年9月23日。患者1994年起每于劳累后心慌胸闷，进行性加重，逐渐出现喘促，活动后明显。1997年6月底开始出现不能平卧，并有阵发性夜间呼吸困难，随后出现腹胀，食欲减退，恶油，尿少，双下肢浮肿。曾在某医院使用西药治疗，效果不好转我院。既往无高血压、冠心病及慢性咳嗽史。体检：血压14.7/9.33kPa，半卧体位，唇绀，呼吸稍促，颈静脉充盈，心界向两侧扩大，心率96次/分，双下肺湿性?音，腹部膨隆，腹水征(+)，肝肋下3cm，剑下8cm，质地饱满，触痛，下肢轻度浮肿。结合心脏超声波、心脏三位片等检查，西医诊断为扩张型心肌病，全心衰。经常规强心、利尿、扩管、抗炎及对症治疗一周，除下肢浮肿稍退外，余症不见改善，遂延张师会诊。刻诊：患者诉心悸，胸闷，喘气，动则更甚，难以平卧，神疲，纳差，时恶心、嗳气，腹部胀大，尿少，面色晦暗，唇紫，肝肿大触痛，脉虚数，舌暗淡、苔白、根部厚腻。辨证为心脾气虚、血瘀水停。治以补益心脾，化瘀行水之法。处方：生黄芪50g，晒参5g(另煎)，白术、枳实、川芎、广木香各10g，姜皮、蔻仁各6g，茯苓、丹参各30g，大腹皮、赤芍、泽泻、汉防己各15g，泽兰叶20g，1剂/d。服用5剂后心慌喘气减轻，一周后腹胀、纳差改善。以后坚持服用本方出入，适当配用西药。两月后腹胀全消，肝脏缩小，精神饮食基本正常，能进行一般活动。随访至今，病情稳定。