田玉美辨治急性呼吸窘迫综合征的经验

急性呼吸窘迫综合征(Adult Respiratory Distress Syndrome,ARDS)是以患者呼吸频数和窘迫、心动过速、顽固性低氧血症， 胸部X线拍片见有斑片状阴影为特征的常见危急重症。起病急，发展快，并发症多，常死于多脏器功能衰竭。ARDS发病机理错综复杂，早期诊断和有效治疗比较困难。近年来，笔者在综合治疗的同时，采用田玉美教授辨证治疗方法治疗该证，抢救成功率有明显提高。现将田师经验介绍如下。

1　辨证以虚实为纲

ARDS是在多种肺内或肺外疾病过程中突然出现的进行性缺氧性呼吸衰竭。基础疾病有温病、热病、骨折、伤损、产后、失血、痈疽等；也有咳嗽、哮喘、肺痈、肺痨、肺癌等。病因有外感六淫、内伤饮食、久病劳伤、痰浊瘀血、损伤失血等。基本病机为病邪壅滞肺气，或肺肾气虚(阳虚)、阴虚、阴阳欲脱，气机升降出纳失常。本病因基础疾病不同，病程长短不一，体质强弱有别，临床表现亦多种多样。田师十分赞赏《医家四要》之喘急有虚实之辨，强调以虚实为纲的观点。如温病、热病、急性伤损、烫伤烧伤、骨折、产后出现暴喘为实；肺病日久，失血过多出现喘脱为虚。病程短者实；病程长者虚。体壮者多实，体弱者多虚。呼吸急迫喘促，气粗声高息涌，胸腹胀满，大便秘结，脉滑数者实；呼吸短促难续，心慌动悸，声低息短，大便溏泻，脉细弱数者虚。田师强调，对虚实并见、虚实夹杂者辨证尤应注意。

2　热病暴喘：清热解毒通肠平喘

温病热病过程中出现的暴喘，多因感受火热温疫病邪，邪热壅肺，肺气郁闭，气机升降出纳失常而致。肺与大肠相表里，肺热移于大肠，燥热内结，腑气不通，浊气上迫，加重肺气郁闭，影响肺气宣降，气机不利而喘满更甚。《证治准绳》曰：“火热为阳，主乎急数，故热则息数，气粗而为喘也。”临床常有发热、呼吸窘迫、喘促息数、张口抬肩、摇身撷肚、腹满痞胀、大便秘结、苔黄、脉滑数等所谓上喘下满症候。田师采用清热解毒、通肠平喘之法，方选凉膈散加减：银花、连翘、蒲公英、栀子、黄芩、大黄、竹茹、甘草等。痰热瘀互结者，加法半夏、胆南星、赤芍、丹参；痰黄难以咯出者加全瓜蒌、海蛤粉、川贝母以清化痰热；热毒充斥气营，出现壮热喘急、烦躁不宁、神昏谵语者，选用清瘟败毒饮加减。

3　伤损暴喘：活血祛瘀豁痰平喘

急性伤损、烫伤、烧伤、骨折、产后、术后出现暴喘，多因瘀血滞留，血碍气机，遏阻肺气，宣降不利而致。因肺主气司呼吸，肺主皮毛，肺朝百脉，急性伤损、皮肤烧烫、骨折术后，皮肤伤损内应于肺，血脉损伤，百脉瘀滞，肺朝百脉不利，肺司呼吸失职而出现呼吸窘迫、张口抬肩、喝喝喘急、胸胁作痛、面色赤紫，唇绀舌暗瘀斑、脉涩等所谓内喘外瘀证候。田师采用活血祛瘀、豁痰平喘之法，方选血竭散合桂枝茯苓丸加减：血竭、乳香、没药、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、红花、赤芍、三棱、莪术、葶苈子等。痰瘀互结者加苏子、厚朴、杏仁，以降气化痰平喘；咯血、便血者加三七粉、花蕊石，以祛瘀止血；瘀血夹水湿犯肺者加用葶苈大枣泻肺汤。

4　肺病喘脱：益气养阴回阳固脱

各种肺系疾病过程中出现喘脱，多因久病肺肾俱虚，心肾阳衰，亡阴亡阳所致。心脉上通于肺，肺朝百脉，辅心行血，肾脉上络于心，心肾相互既济。心阳根于命门之火，心脏阳气的盛衰与先天肾气及后天呼吸之气密切相关。 故久病肺肾俱虚时，常致心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，出现喘逆、鼻煽气促、端坐不能平卧、心慌动悸、烦躁不安、面青唇紫、汗出如珠、四肢厥冷、血压下降、脉微欲绝等喘脱症候。田师多以益气养阴、回阳固脱为法，方选生脉散合参附汤加减：西洋参、麦冬、五味子、熟附子、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹参等。喘汗不敛者加龙骨、牡蛎，以敛汗固脱；阳虚水泛者选用真武汤加减。

5　典型病例

5.1　产后暴喘证
王某，女，26岁。因产后恶露淋漓2天，胸闷喘促汗出1小时，邀田师会诊。述产后两天恶露淋漓，量少，有瘀块，少腹疼痛拒按，腹胀。1小时前突发喘急难续，张口抬肩，胸闷如窒，汗出如珠，唇甲紫绀，舌暗苔白滑，脉细涩。田师辨证为产后恶露不下，败血上冲，肺气郁闭之产后瘀血暴喘，急以破血祛瘀、降气平喘为法。药用血竭、人参、苏木、三棱、莪术、当归、桃仁、红花、赤白芍、苏子各15g，厚朴10g。2剂水煎，每小时1次。服药4次后，恶露大下，腹胀顿减，胸宽喘平。田师改用四物汤加味调理善后而愈。
　　
按：患者产后暴喘，因病情初起，发现及时，田师急投大量破血活血祛瘀之品，使恶露大下，败血无以上冲，故而肺气平，暴喘消。后以四物加味养血润肺收功。田师认为：肺主气司呼吸，肺朝百脉，辅心行血。恶露不下，败血上冲于肺，血碍气机，肺司呼吸失职，升降出纳失常则喘急难续，张口抬肩，汗出如珠，胸闷如窒。唇甲紫绀，舌暗脉涩，均为血瘀之象。田师以破血活血祛瘀之三棱、莪术、桃仁、红花、赤芍、苏木为主药，佐以苏子、厚朴降气平喘，人参益气防脱。《证治汇补》曰：“瘀血入肺喘者二味参苏饮，妇人……败血上冲肺者用血竭散”。可见田老擅用古方，变通灵活。田老强调，瘀血暴喘应用破血活血祛瘀药，应注意中病即止，不可妄用，慎防出血过多，因血虚亦能致暴喘。

5.2　肺病喘脱证
　　
李某，男，58岁。因咳嗽少痰，动则喘气半年，发热1天于1997年4月26日入院。当晚突然呼吸急促、窘迫(R62次/min)，两肺散在干、湿性罗音，HR 160次/分。查：pH 7.51，PCO2 3.0kPa，PO2 7.7kPa。全胸片示：两上肺大片致密不均阴影，双中下肺散在斑片阴影，似毛玻璃样改变。西医诊为Ⅲ型肺结核并感染并ARDS。在使用呼吸机西医常规治疗的同时，邀田师诊治。患者呼吸喘促、窘迫，汗出如油，张口抬肩，烦躁不安，四肢发冷，面赤舌紫无苔，脉细欲绝。田师辨证为阴阳欲绝之喘脱，急投生脉散合参附汤合七味都气丸加减：西洋参、茯苓、丹参各15g，麦冬30g，五味子、熟地黄、山茱萸各10g，附子6g，山药20g。2剂/d，连服7天后，呼吸喘促、窘迫消失，血气分析恢复正常，改用抗痨药及百合固金汤加减治疗。
　　
按：本例病情危重。经中西医治疗后得到控制，抢救成功。田师认为：肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气。患者年老，肺病日久，肺肾俱虚，导致肺肾阴竭阳微、阴阳欲绝之喘脱，故呼吸急促、窘迫，汗出如油，四肢发冷，脉细数欲绝。田师采用生脉散合七味都气丸为主药，益气养阴，配参附汤回阳固脱，佐丹参益气活血。临床中，田师诊治危急重症并不排除西医药治疗手段，而是主张中西医发挥各自优势，分秒必争，以挽救患者生命。