李七一：心衰辨证不可轻视阴虚

    辨证：气阳亏虚，阴血不足，水湿瘀阻。

    治法：益气温阳，滋阴养血，活血利水，化痰软坚。

    方药：生炙黄芪各30克，山萸肉12克，麦冬15克，海藻15克，桂枝9克，生蒲黄（包）10克，当归10克，益母草20克，大腹皮10克，路路通30克。7剂，水煎服，日1剂，西药继续使用。

    二诊：药后气喘水肿减轻，纳差、脘腹痞满明显，原方加炒苍白术各12克、生炒薏仁各30克、青陈皮各10克。14剂，水煎服，日1剂，西药呋塞米减量，其余西药继用。

    三诊：患者服14剂后胸闷气喘、乏力水肿明显好转，脘腹痞满减轻，纳食有增，上方去益母草、大腹皮。14剂，水煎服，日1剂。

    四诊：患者服14剂后胸闷气喘不明显，乏力同前，无水肿，纳食可，二便调，治守原法。处方：生炙黄芪各30克，山萸肉12克，麦冬15克，海藻15克，桂枝9克，生蒲黄（包）10克，当归10克，炒苍白术各12克、生炒薏仁各30克、青陈皮各10克，路路通30克。14剂，水煎服。调整地高辛、呋塞米、螺内酯用量。

    此后以上方为基本方加减，经7个月的治疗，证情平稳，日常活动不受限。复查心脏彩色超声心动图提示：扩张性心肌病，左室56毫米， 射血分数（EF）51%。

    按 心衰的病机多为阳气亏虚，阴血不足，水湿瘀阻，李七一认为更要重视阴虚，阴虚形成主要与以下几点相关，一是心衰的原发病与高血压、冠心病、心肌炎、糖尿病和代谢综合征等密切相关，而这些病证的病机以阴虚为多；二是过用温阳、利尿之品，伤津耗液；三是气虚可以及阴；四是地球变暖，天人相应，病则易化热伤津。以往心衰的治疗注重阳虚水停而大施温阳利水之品，虽有短期疗效，但却有激活神经内分泌之嫌，且长期疗效不明，应重视阴亏与痰阻病机。基于以上认识，李七一在治疗上采用益气温阳，滋阴养血，活血利水，化痰软坚，并自拟“心衰Ⅰ号”方，其组成：生炙黄芪、山萸肉、麦冬、海藻、桂枝、生蒲黄（包）、路路通。黄芪补气为君药，其中炙黄芪偏于补气，生黄芪偏于利水，二者量大合用，具有补气益心，利水消肿功效；麦冬甘苦、微寒，养阴生津、除烦安神，山茱萸味酸性温，与麦冬同为臣药，既能补阴又能补阳，收敛耗散的心气，并能使三焦之气化亦可因之团聚；生蒲黄行血祛瘀，利水消肿；路路通行气宽中，活血通络利水；海藻咸寒，化痰软坚利水，与蒲黄、路路通同为佐药，三药主治厘然，兼治互助，合用则活血化痰利水之功倍增；桂枝和营通阳化气利水，为使药。综观全方七味药，君臣佐使，阴阳协调，厘然有度，药效叠加；虚实兼顾，以补为主，益气滋阴，补中有泻，补虚不敛邪；泻中寓补，攻实不伤正；瘀痰水气并治，祛瘀不动血，化瘀不损津，利水不伤正，行气不耗气；从药物归经上，本方以心、肾为主，兼顾肺、脾、肝经；从性味分析，注重平和，不温不燥。

    此例患者根据临床表现及心脏超声心动图检查，西医诊断:扩张型心肌病，心功能IV级，中医诊断：心衰，证属气阳亏虚，阴血不足，水湿瘀阻。一诊时李七一用协定方加当归、益母草、大腹皮以加强养血、活血、行气利水，二诊时患者又有脾虚失运之证，增生炒薏仁各30克、炒苍白术各12克、青陈皮各10克，健脾化湿，行气利水。三诊后患者症情改善，部分西药减量，给予以下处方善后：生炙黄芪各30克，山萸肉12克，麦冬15克，海藻15克，桂枝9克，生蒲黄（包）10克，当归10克，炒苍白术各12克、生炒薏仁各30克、青陈皮各10克，路路通30克。此后患者经过7个月的治疗，症状不明显，日常活动如常，复查心脏超声心动图左室缩小，射血分数正常。（江苏省中医院 韩旭整理）

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