利小便通阳治湿热肾着

    笔者在中医学院读书时，曾读叶香岩《外感温热篇》，其中有“通阳不在温, 而在利小便”之论述，当时并未深究，含糊读过去了。在跟随老师曾定伦临床侍诊后，方对叶氏此语有了更深刻的认识。

    医案举例

    熊某某，男，55岁，2014年4月1日首诊，诉反复口腔溃疡半年，伴见舌体麻木，灼痛，2月来出现腰部发冷，如坐水中，大便稀溏而不畅，小便尚可，舌红胖，苔黄腻水滑，脉濡细。患者形体肥胖，颜面油腻光亮，平素长期大量吸烟，嗜酒。

    曾定伦处方：金银花15克，连翘15克，半枝莲15克，白花蛇舌草30克，黄连6克，黄芩12克，黄柏12克，赤芍20克，丹皮12克，乌梅12克，五味子10克，苦参15克，白鲜皮30克，防风6克，白蔻仁12克，薏苡仁30克，萆薢30克，土茯苓30克，车前子30克，猪苓20克，木瓜20克。6剂水煎服，每日1剂。嘱其戒烟酒，清淡饮食，条畅情志。

    按：该患者平素吸烟，嗜酒，易致痰湿内生，加之形体肥胖，形气不足，偏多痰湿，内蕴日久，化热生燥，内灼口舌，故见反复口腔溃疡；湿性黏滞，内阻经络，故见舌体麻木。该病例较难辨证的是：“腰部发冷，如坐水中”这一症状。仲景《金匮要略》由“肾着”一病，其症与此相类，以“身重，腰下冷痛，腰重如带五千钱”为主症，但其病机为寒湿内阻，方用“甘姜苓术汤”主之。该病例湿热内蕴为主，为何会出现“腰部发冷，如坐水中”的症状呢？考虑其病机为：湿遏气机，清阳被郁，经脉阻滞所致，故采用叶氏“通阳”之法以治之，加用薏苡仁、萆薢、猪苓、车前子、土茯苓等淡渗利湿之品，再合木瓜通络利湿、防风祛风化湿。

    二诊（2014年4月8日）：患者服药后小便清长，口腔溃疡明显好转，舌体麻木消失，灼痛减轻，腰部发冷、如坐水中感明显减轻，但大便仍稀溏，舌脉如前，苔已稍化。

    叶天士云：“伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必（得）大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿也。”该病例形肥湿重，多易伤及脾胃之阳气，故继续利湿中当酌加健脾益气之药物。

    处方：金银花15克，连翘15克，半枝莲15克，白花蛇舌草30克，黄连6，黄柏15克，苍术12克，白术20克，太子参15克，乌梅12克，五味子10克，苦参15克，白鲜皮30克，防风9克，白蔻仁15克，薏苡仁30克，萆薢30克，土茯苓30克，川牛膝30克，茯苓20克，秦艽20。6剂水煎服，每日1剂。嘱戒烟酒，清淡饮食，条畅情志。

    按：通阳一法是叶氏针对外感湿热病，湿遏气机，清阳被郁，三焦不畅所采用的一种治疗方法。湿为阴邪,其性重浊粘腻；热为阳邪，其性蒸腾升散。湿热相合，其病机特点是热遏湿中，湿处热外，阴中挟阳，黏腻浊滞，如油入面，难解难分，故造成病势缠绵，胶着难解的临床特征。湿热裹结，合为一体，湿易伤阳，热易伤阴，无形之热依附于有形之湿，湿不祛则热不得除。叶氏云：“渗湿于热下，不与热相搏，（热）势必孤矣”。总而言之，论治湿热，重在治湿，而治湿又贵在通阳利小便。曾定伦先生正是将叶氏这一理念融会贯通于临床，故取得良好疗效。