成肇仁：治疗痞满临证经验

    《素问•六微旨大论》云：“升降出入，无器不有”“非出入无以生长壮老已，非升降无以生长化收藏”，说明气机的升降出入运动是人生命活动的基本形式，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，气机的逆乱失调就会导致种种不适，临床最常见的就是痞满。

    痞满表现为自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛，可分为胸痞和心下痞，临床上以心下痞（即胃痞）较为常见。

    《素问•太阴阳明论》指出“饮食不节，起居不时者，阴受之，阴受之则入五脏，入五脏则月真 满闭塞。”指出饮食不节，起居无常是其致病的主要原因，此外，情志失调也可引起中焦气机不利，脾胃升降失职而发为痞满。

    现代医学的慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等以上腹部胀满不舒为主症时，均属本病范畴；故节饮食，慎起居，调情志对本病的预防和治疗有重大意义。

    湖北中医药大学成肇仁教授临证善用经方治疗各类疾病，并注重采集时方之精华，二者融会贯通，治痞满多收佳效。

【疏肝调木 调整脾胃气机】

    痞满一症，肝胃不和者多见。正常情况下，脾胃同居中焦，脾升胃降，为气机升降的枢纽；肝主疏泄，调畅气机。若肝木太过，横逆而乘脾土，临床表现为脘痞，纳差，泛呃，胁肋胀痛等症，治疗时以疏泄肝木为主，常用方药是四逆散加广木香、郁金、香附、香橼、陈皮等。

    反之，肝气郁结，气郁化火，可出现口苦、烧心，大便干结，舌红苔黄，脉弦，治以清泄郁热，常用药为蒲公英、黄连、栀子、酒军、竹茹等。

    “木郁达之”乃调肝之大法，正如李念莪所说：“疏其血气，非以攻伐为事，或补之而血气方行，或温之而血气方和，或清之而血气方治，或通之则血气方调，必须随机应变，不得执一法以应无穷之变也。”

    【病案举例】

    苗某，女，50岁，2012年7月27日初诊。

    患者右胁下胀或左胁下痛2年，伴嗳气，失眠，大便偏稀，舌偏红苔薄黄，脉弦细。处方：柴胡、枳壳、陈皮、郁金、黄芩、制香附、法半夏、竹茹各10克，白芍、太子参、茯苓、炒酸枣仁、焦三仙各15克，白术12克，砂仁、广木香、炙甘草各6克。7剂，水煎服。复诊病情大减，续进此方巩固。

    本例中患者右胁下胀或左胁下痛2年，伴嗳气，大便偏稀，两胁乃肝经循行之处，肝脉病变往往表现为两胁不适，是肝胃不和之证，兼有脾虚。

    处方以四逆散解郁透邪，疏肝理气；香砂六君子汤健脾和胃，制香附、郁金疏肝解郁，理气健脾。因患者伴有失眠症状，故用炒酸枣仁宁心安神，久郁化火蕴热，竹茹、黄芩清热泻火，诸药合用，肝脾胃同治，颇合病机，故收效甚好。

【益气健脾 以滋气血之源】

    《素问•金匮真言论篇》云：“人身之阴阳，则背为阳，腹为阴。”腹部之病，按其部位分属太、少、厥阴，太阴为三阴之里，其脉从足走腹，属脾络胃，脾为湿土，阴中之至阴，凡伤于寒湿，则脾先受之，且与阳明胃互为表里，脾虚胃亦虚，即所谓胃家不实，便是太阴病。故益气健脾，恢复脾胃的正常功能是治疗痞症必不可少的环节，常用党参、炒白术、茯苓、陈皮、砂仁等。

    【病案举例】

    吴某，女，68岁，2012年9月23日初诊。

    胃脘胀满不适1年，伴嗳气，轻度泛酸，夜晚口干、口苦，口腔溃疡时有发作，舌暗红苔薄白，脉弦滑。处方：太子参、茯苓、焦三仙各15克，法半夏、陈皮、厚朴、苏梗、佛手各10克，炒白术、延胡索各12克，砂仁、广木香、炙甘草各6克，吴茱萸3克，瓦楞子20克。7剂病减，续服5剂以巩固疗效。

    本例患者属于脾胃虚弱型，脾胃居中焦，主转枢一身之气机，脾升胃降，共同调节全身的气机。若脾胃虚弱，脾气不升，胃气不降，气机阻滞于中焦，则见胃脘痞胀不适。处方以香砂六君子汤为基础方加味而成，中焦气滞脾虚失运，饮食入胃不能化生气血精微，久之就会蕴湿生热，用黄连、吴茱萸清利中焦湿热，延胡索行气止痛，瓦楞子制酸止痛，焦三仙消食和胃，厚朴、苏梗、佛手疏肝理气，宽中行气，诸药合用，收效甚佳。

【调畅气机 以复升降之枢】

    胃为水谷之海，主受纳腐熟水谷，为传化之府，以降为顺，以通为用，不降则滞，反升则逆；脾为胃之使，主运化，以升为用，以运为贵，不升则滞，反降则陷，故曰脾胃乃人体气机升降之枢纽。反之，任何一环节失常都会产生病变，“清气在上，则生飧泄；浊气在下，则生月真 胀”，气顺则安康，常用药厚朴、枳壳、桔梗等。

    【病案举例】

    罗某，女，50岁，2012年8月10日初诊。

    胃脘部痞胀不适1月半，多与饮食或饥饿有关，伴轻度泛酸，大便偏干，纳差，舌暗红苔薄黄。处方：瓜蒌仁、虎杖、莱菔子、蒲公英各30克，苏梗、法半夏、陈皮、厚朴各10克，北沙参、白芍各15克，白术12克，茯苓15克，黄连、广木香各6克，吴茱萸3克，延胡索12克，焦三仙各15克，甘草6克。7剂，水煎服。后电话随访告知又取7剂，已无大碍，遂停服。方用瓜蒌仁、苏梗、莱菔子、法半夏、陈皮、广木香、延胡索、厚朴，宽中行气，疏肝理气以恢复脾胃正常的升降功能，四君子汤益气健脾，黄连、白芍、吴茱萸、蒲公英清热利湿，虎杖、瓜蒌仁泻热通便，诸药合用，收效良好。

【活血化瘀 以助气血之运行】

    胃为多气多血之腑，肝疏木达，升降有序，血行不怠；反之，升降失常，气滞不畅，则血瘀不行，胃络受阻，不通则痛。久病入络，络脉瘀阻，胸胁脘腹之痛长久不除，痛处固定，或如针刺，舌暗或紫，脉偏涩，这些都是脉络瘀阻的表现。临床上成肇仁常用药物是酒军、延胡索、丹参、煨莪术、当归、赤芍、川芎等，《血证论》云“运血者即是气”，是故活血化瘀，不能孤立气与血，二者必须协同调理才可事半功倍。

    【病案举例】

    万某，女，42岁，2012年12月9日初诊。

    患者胃脘偏左痞胀疼痛3年，多与饮食有关，伴嗳气，胃镜检查显示萎缩性胃炎伴肠上皮化生，舌暗边有齿痕，苔薄白，脉沉滑。处方：北沙参20克，白术、延胡索各12克，法半夏、厚朴、陈皮、煨莪术、苏梗各10克，茯苓、丹参、白芍、八月札、焦三仙、鹿角霜各15克，砂仁、广木香、炙甘草各6克，蒲公英、炒薏米各30克。7剂症状减轻，后以此方进退，疗效满意。

    此例患者胃疾已久，久病入络，痛处固定，必有瘀血，患者舌边有齿痕，苔薄白，证属气虚血瘀，处方用六君子汤加味益气健脾，丹参、煨莪术、延胡索行气活血，鹿角霜益精血，补肾精，诸药合用，共奏益气活血，健脾补肾之功。