柴瑞霭治回肠癌术后顽固性腹泻兼恶寒案

柴瑞霭，主任医师，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。兹将柴瑞霭教授验案一则介绍如下。

孙某，女，42岁，2015年11月17日初诊。

主诉：回肠癌术后顽固腹泻五年。现病史：2010年12月行回肠癌手术，术后病灶切除，但出现腹泻，每日多达12次之多，泻出呈水样粪便，泻前10分钟开始腹部疼痛，泻后腹痛消失，但继而出现恶寒，全身疲倦，需约休息半小时后，恶寒消失，体力渐复，每日腹泻周而复始，迄已五年。期间，2011年经某医院服中药半年，腹泻稍有好转，2012年初至2014年6月间，每年都间断服用中药半年余，方药有健脾止泻的参苓白术之属，健脾温中的理中之辈，益气涩肠的真人养脏汤之流等等，腹泻时好时坏，虽次数明显减至3~4次，但泻后仍有恶寒。2014年6月全停中药后，自11月起腹泻再次加重，每天可达7~8次，又于某医院口服大蒜肠溶片，蒙脱石散，头孢消炎片等西药治疗，腹泻无改善。之后又服整肠生和四联活菌片等，腹泻次数减少，偶尔大便溏薄或正常，但停药后，腹泻如故。

来诊时：由于腹泻日久，反复辗转，患者身体已极度虚衰，每日水泻多达12～15次左右，常因受凉或吸入凉气后腹泻明显加重，身体消瘦，面色晦暗，纳食不化，疲惫需人搀扶，胸中少气，体倦欲睡，舌质淡红，苔白薄腻，脉弦细弱缓。

西医诊断：回肠癌术后顽固性腹泻。中医诊断：太阴虚寒腹泻，太阳表虚恶寒。病机：太阴虚寒，脾阳下陷，太阳表虚，阳不卫外。治则：温扶太阴，升脾益气，鼓舞表阳，散寒外出。方用：桂枝人参汤合车术散。

处方：桂枝10克，红参10克，焦白术30克，干姜10克，炙甘草10克，车前子15克，5剂，水煎2次，头煎煮45分钟，二煎煮35分钟，分早晚空腹温服，并嘱药后热服小米粥，覆被取微汗。饮食避寒凉、油腻、难以消化之物。

二诊（2015年11月24日）：患者自行步入诊室，望去精神明显好转，面色晦暗中透出红润，自诉一诊当日下午1时即煎中药，下午 2时服第一剂头煎药并啜热粥，半小时后，全身即津津微汗出，至下午4时许，患者腹泻后，再未出现恶寒，傍晚8时，服完二煎，当晚仅登厕一次，次日腹泻止，恶寒除，尚有吸凉气后腹微不适，大便溏薄，5剂药后大便成形，每天1～2次。故上方去桂枝、车前子，加熟附子10克，5剂，煎服法同前，但啜小米粥后不需被覆取微汗，巩固疗效。

按：本案西医诊断为回肠癌术后顽固性腹泻，中医诊断为太阴虚寒腹泻，太阳表虚恶寒。柴瑞霭教授紧紧抓住宿顽腹泻和泻后恶寒，舌淡苔白，脉弦细弱缓，即辨证为太阴虚寒，脾阳下陷，太阳表虚，表阳亦微。遂处以《伤寒论》桂枝人参汤，俾五年痼疾腹泻初愈。

一诊后，笔者有些不解，患者自述之前亦曾服理中汤加味，但效果不佳，为何腹泻恶寒未愈，而一诊投桂枝人参加味，实则为理中汤中加了桂枝，同时合用车术散治疗，数日后腹泻、恶寒即显初愈。

柴瑞霭教授辨证分析了病案：案中用桂枝人参汤，方出《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第163条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”《伤寒论》原意是太阳病外表未除而误用下法，形成了表里不解。而本案是先腹泻而后恶寒。本病，每日数下而泻后恶寒，症状表现先后有别，但审证求因后，两者的病机相同。前者为处治不当，太阳表虚，误用下法，损伤脾阳，而致下泻，此案为泄泻日久，脾阳下陷，脾阳重损，不能鼓舞太阳表阳，故用桂枝人参汤，温扶太阴，健脾升阳，鼓舞表阳，散寒外出。合车术散，重用焦白术补脾益气燥湿，车前子旁开支流，利水止泻。且白术土炒焦用更能增加健脾燥湿的作用，故腹泻兼恶寒顽疾得以痊愈。

二诊为何不用桂枝人参汤，复以《伤寒论》理中汤加附子？柴瑞霭教授分析指出：二诊时恶寒已去，说明表阳已复，表寒已去，故去辛温发散，鼓舞表阳的桂枝；水泻已控，大便已实，不当再旁开支流，故去利小便实大便的车前子。然五年痼疾，中阳久虚，脾虚久寒，当复以理中汤加熟附子（理中汤加附子实为后世《三因极一病证方论》附子理中汤）温扶久虚之中阳，久寒之脾气。因此，次递投以桂枝人参汤，附子理中汤，使痼泻得以获愈，故宗上法化裁，病获痊愈。

另外，《伤寒论》桂枝汤方后注有：“服已须臾，啜热稀粥一升余以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”为何服桂枝人参汤后，让啜热粥，取微汗？而服理中加附子汤后也让啜热粥，但不取微汗？柴瑞霭教授分析指出：服桂枝汤后啜热粥以助之，意在滋养脾胃，培养汗源，以取水谷之精气以为汗，使汗后病解，表阳得复；《伤寒论》桂枝人参汤方后虽未注“啜热粥，取微汗，”但证有泻后恶寒，方中又有桂枝，仍需通过微汗，调和营卫，鼓舞表阳，故亦让服桂枝人参汤后也啜热粥，取微汗。意在滋养脾胃，培补后天，鼓舞表阳，祛邪外出；服理中汤加附子汤啜热粥，是因为宿顽久泻后，在脾阳脾气损伤的同时，脾胃之津液亦伤，所以药后亦啜热粥，扶脾胃之阳气，养脾胃之津液，有易于腹泻的恢复。(李雪 柴崑)