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多法并用治顽咳

  • 文章导读:

    郑某,男,69岁,2015年4月5日初诊。

    主诉:咳嗽半年余。病史:半年前受凉感冒后咳嗽,咯黄痰量多,白天重,夜间无咳,伴咽干痒,偶尔喉中可闻及痰鸣音,无胸闷气短,无口苦,纳可寐安,二便正常。舌红苔黄,脉弦。曾至某医院查肺功能未见异常,CT示轻度机化性肺炎(外院门诊病历表述,未见报告及影像片)。发病以来曾住院抗感染、激素雾化治疗10天,效果不显著,出院后曾口服罗红霉素、左氧氟沙星、阿斯美胶囊、沐舒坦片及清肺止咳化痰中成药数种均无明显效果。既往史冠心病支架术后。素体瘦,易腰酸困。畏寒肢冷,虽已四月天气,衣着仍厚。

    辨证:风寒外束、痰热内蕴。方药:三拗汤合止嗽散加减。炙麻黄6克,杏仁10克,紫菀15克,化橘红10克,前胡15克,白前10克,荆芥10克,苏子15克,桔梗15克,生薏苡仁30克,浙贝15克,黄芩15克,蝉衣10克,僵蚕10克。3剂,水煎服,日1剂。

    二诊(2015年4月9日):症同前,舌脉同前,故改变辨证思路。河南中医药大学第一附属医院张怀亮教授言:“日咳三焦火,夜咳肺金寒。”舌红苔黄,脉见弦象,以小柴胡汤和畅三焦,半夏厚朴汤化痰降逆为主。方药:柴胡12克,黄芩10克,姜半夏15克,厚朴15克,苏子15克,茯苓15克,射干15克,桔梗10克,炙杷叶15克,郁金10克,紫菀15克,蝉衣10克,僵蚕10克。4剂,水煎服,日1剂。

    三诊(2015年4月15日):仍无效,舌脉同前。患者咳嗽半年余,痰多,当知“脾为生痰之源”,改投六君子汤合半夏厚朴汤加减。方药:党参15克,白术15克,茯苓15克,陈皮10克,姜半夏15克,厚朴10克,苏子15克,桔梗15克,射干15克,冬瓜子15克,薏苡仁30克,紫菀15克,炙甘草6克,生姜3片,大枣5枚。4剂,水煎服,日1剂。

    四诊(2015年4月19日):仍无效,舌脉同前。素畏寒肢冷,非单纯气虚,病势更深,阳虚痰饮可知,舌红为痰饮化热之象。故以温阳化饮为主,当归四逆汤合苓甘五味姜辛汤加减。方药:当归15克,桂枝15克,白芍20克,通草10克,细辛3克,姜半夏10克,炙甘草10克,干姜10克,茯苓15克,五味子10克,射干15克,杏仁15克,浙贝15克,桔梗15克,葶苈子15克,生姜3片,大枣5枚。3剂,水煎服,日1剂。

    五诊(2015年5月14日):前四诊效不著,改投他医治疗半月,也无效,再次来诊,症状同前。肢冷畏寒,阳虚可知;久咳不愈,正气不足;咽痒咳嗽痰黄,因于肺燥受风,内有痰饮郁热。虚实寒热错杂,投以“混沌汤”。方药:炙麻黄6克,细辛3克,制附子6克,桂枝10克,白芍15克,炙甘草10克,桔梗15克,远志15克,紫菀15克,旋覆花10克(包煎),白前15克,荆芥10克,玄参30克,穿山龙30克,生姜3片,大枣5枚。3剂,水煎服,日1剂。

    六诊(2015年5月17日):服上方后咳嗽减轻大半,黄痰消失,再予原方5剂。

    七诊(2015年5月24日):咳嗽、咯痰、咽痒均愈,告知停药观察。

    随访:2015年11月因胃不适来诊,得知咳嗽愈后未作。

    按:此患者经笔者诊治6次,颇费周折,中间过程也曾令笔者困惑。然服药20余剂,最终顽咳得止。

    依据传统思路,初诊辨咽痒属风;痰多黄稠,舌红苔黄为痰热,投以惯用之三拗汤合止嗽散加黄芩、浙贝、薏苡仁等清肺化痰药,自感必能建功,结果却没有疗效。二、三、四诊虽辨证为痰饮为主,但因舌红,一直考虑挟热,故温化或健脾基础上加射干、冬瓜子、薏苡仁、浙贝等清肺化痰药,结果仍差强人意。

    久治无效,至五诊时改弦更张,细思:素肢冷畏寒,易腰酸困,肾阳虚可知;咳嗽、痰黄,肺中痰热;咽干痒,痰饮郁热耗伤阴液,肺燥津亏;咽痒则咳,风邪敛而不解。虚在于肾阳虚、肺阴虚;实因于痰饮、郁热、风邪。虚实并见,寒热共存,病机错杂,用药如何取舍?是方以麻黄附子细辛汤合桂枝汤温阳祛风;因痰热有伤津之势,故白芍用量稍重;痰饮上逆,以白前、旋覆花、紫菀化痰降气止咳,桔梗远志祛痰止咳;肺燥津亏,只重加一味玄参。玄参甘寒清热,可防温药太过。穿山龙性平和,据国医大师朱良春经验,重用有清肺化痰止咳功效。

    笔者戏称此方为“混沌汤”,温阳、清热、化痰、养阴、祛风多法并用,似乎不合用药法度,然效果却佳。国医大师裘沛然曾治顽咳一则,以黄芩、龙胆草苦寒泄热,干姜细辛辛热走散,诃子敛肺等,覆杯而效。目前临床疾病,病机多复杂,一方一法难以应付,久治不愈属慢性病者,不妨跳出定式思维,广纳诸家之言而治之。(杨彦伟)

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