杨春波：脾胃湿热证治思路及用药经验

　　用药经验

　　选方

　　湿热并重：用自拟方清化饮（茵陈、白扁豆、黄连、厚朴、佩兰、白豆蔻、薏苡仁等），或甘露消毒丹、二妙丸、黄芩滑石汤加减。

　　热重于湿：连朴饮、白虎加苍术汤。

　　湿重于热：三仁汤、藿朴夏苓汤、黄连平胃散、达原饮等。

　　湿热黄疸：茵陈蒿汤、茵陈五苓散。

　　湿热蒙神：菖蒲郁金汤。

　　湿热白��：薏苡竹叶散。

　　湿热发热：新加香薷饮、黄连温胆汤、达原饮。

　　湿热下痢：白头翁汤。

　　湿热带下：止带方。

　　用药

　　祛湿芳、温、渗，清热苦、甘、咸。祛湿有芳化、温化和渗化之别，湿邪蒸上焦，宜芳香化湿，如藿香、佩兰等；湿邪阻中焦，当温燥化湿，如白蔻仁、草果等；湿邪注下焦，应淡渗化湿，如薏苡仁、通草等。清热有苦寒、甘寒和咸寒之别，苦寒清热燥湿，如黄芩、黄连等，是首选药；若化热见燥伤阴，当用甘寒，如金银花、蒲公英、知母或咸寒石膏、寒水石等；湿热痢、泄，还可清敛，如仙鹤草、地榆炭等。

　　化湿必理气，当明寒与温。祛湿当加理气，气行湿易化。然理气药性有寒温。湿偏重，当选厚朴、陈皮等燥湿理气；热偏重宜用枳壳、枳实等清热理气。

　　气滞常血瘀，应知“活”或“化”。气为血之帅，气滞可致血瘀，所以理气还应注意配用祛瘀。然祛瘀有活血（如赤芍、当归、丹参）和化瘀（如三棱、莪术、桃仁）之分，且还有凉血（如丹皮、赤芍、西红花）与温血（如当归、莪术、红花）之别，当依证选用。

　　调中分升降，伤食懂谷肉。胃宜降，脾宜升，脾胃升降失调，胃气上逆当和之、降之，半夏、枇杷叶、旋覆花、竹茹可选；脾气下陷或清气失升，应升之、提之，升麻、葛根、桔梗、荷叶可用。伤谷食加麦芽、谷芽；伤肉食加山楂、莱菔子；其他可选神曲、鸡内金。

　　便秘有虚实，宜酌攻、补、调。湿热化热结腑，可用凉下，大黄、番泻叶、虎杖等；湿浊结腑当温通，草果、厚朴合大黄等；虚秘重用生白术、苍术等；气秘则调，选木香、杏仁等。

　　咽为胃之窍，细察热、瘀、痰。湿热上熏常致咽痛或痒或梗等感觉，当细察咽部：红为热、暗红为瘀、滤泡为痰或痰瘀交阻，可分别加用马勃、木蝴蝶、蟛蜞菊、茜草、赤芍、射干、桔梗等。

　　健脾有温平，需补审何虚。健脾药性多温，故能燥湿，所以白扁豆、苍术、白术为常用药；然化燥伤阴，当选山药甘平润胃养脾。兼见虚证，可伍补药，但要注意补而不滞，以免阻湿、燥热。气虚加生黄芪、绞股蓝；血虚添鸡血藤；阴虚加玉竹、玄参或白芍合甘草甘酸化阴；阳虚添炮附子等。

　　乘侮它脏腑，必配用相应法。肝郁气滞，当加疏肝理气，如柴胡、香附、川楝子等；扰心失眠，应合芳化安神，如合欢皮配茯苓等；还夹有肾虚阳浮、湿热内困而阳不煦卫等出现，当审证加药。

　　伴有寒热作，辨清病位性。伴有畏冷发热，要辨清在表、在里或半表半里，以及湿热偏重等。表卫证用藿香正气散等；半表半里的选蒿芩清胆汤或达原饮等；里湿热证，依湿热轻重，择甘露消毒丹等。

【治疗体会】

　　杨春波认为脾胃湿热的治疗无论用何方法，都要十分注意脾胃运化功能，做到中病即止，勿病轻药重，病重药轻，勿妄利、妄消或妄攻。有时宁可再剂或分服，也不用重剂或顿服伤“运”。

　　对于脾胃湿热的形成，是因“以湿致热”“以热致湿”或“湿热共致”，历代医家多有不同见解。从临床治疗分析，杨春波倾向于“以湿致热”。

　　杨春波认为本病的治疗难点是“湿”或“浊”，表现出舌苔厚浊，用吴又可达原饮有效，但也有失效，路在何方？仍要再探。还有“湿热”兼虚，多兼气虚，也有兼阴虚、阳虚和血虚。补虚常影响化湿热，也有补后湿热方解，这必须在选药、配伍、用量、服法、剂型等方面细酌。

　　杨春波认为本病证在治疗过程中难速愈、易反复，这是因它具“阴阳两性”的病理状态所决定，所以用方、选药，要守或换，应认真审定。

　　杨春波认为治疗脾胃湿热证，药可直达病所是利，然每日要进饮食，使胃肠不得闲，所以饮食的调理和宜忌十分重要。当然起居、作息、情趣的调摄，也不可忽视。

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