曹恩泽：从三焦辨治慢性肾衰

【邪犯中焦】

　　肾病日久耗伤人体正气又当以脾肾为主。《医宗必读·虚劳》：“夫人之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑，莫能外焉。而独举脾肾者，水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生。”曹恩泽认为由于肾病及脾，或脾肾同病，致使脾肾虚衰，气化不及，升清降浊的功能失常，不能及时疏导转输、运化水液及浊毒，因而造成秽浊、湿热、瘀血，形成因虚致实，虚中夹实的复杂局面。在临证中湿浊毒邪侵犯中焦最为常见，脾失健运，湿浊之邪易积于脾胃，常出现恶心，纳差，嘈杂，呕吐，乏力等症。若邪随太阴湿化，湿浊之邪壅积困遏脾阳，则成寒湿毒邪困阻中焦证，常见脘腹胀满、纳呆恶心，甚至呕吐，颜面及肢体浮肿，四肢欠温，舌淡胖，苔白腻，脉濡等症。若邪随阳明燥化，则成湿热毒邪蕴结中焦证，多见于慢性肾衰早中期阶段，此时患者病情尚不深重，治疗相对容易。邪犯中焦证为大多数慢性肾衰患者病变进程之所在，临床多见，为临证辨治重点。根据临证本虚、标邪之侧重点不同，又可分型辨治。

　　脾肾气虚，湿浊内蕴

　　在慢性肾衰早中期阶段，虽浊邪已成，但仍以脾肾气虚为主，症见乏力，纳差，腰酸腰痛，水肿，舌淡苔白，脉细。曹恩泽自拟清补降浊方加减以健脾益肾、降浊化瘀为治。本方以益气健脾为先，方中生黄芪补气固表，健脾利水；白术、茯苓、薏苡仁健脾渗湿助运，使补而不滞，湿化气行；蝉衣祛风胜湿，风药能胜湿，又能健脾升阳；土茯苓、白花蛇舌草清热解毒利湿，既配合上面诸药行水利湿，又防治水湿久郁，酿成热毒。本型虽以本虚为主，但湿浊瘀血等标邪已成，“久病入络”，同时“血不利则为水”，故加地龙、泽兰、益母草化瘀通络行水，生大黄降浊解毒，以达“去菀陈莝”之功；少佐金毛狗脊、仙灵脾以温补肾阳，取“少火生气”之意。

　　脾肾阳虚，寒湿困阻

　　慢性肾衰患者久病素体本虚，脾肾阳气本不足，又因饮食不节，过食生冷，以致寒湿内停中焦；或因冒雨涉水，久居潮湿，寒湿内侵伤中；或因嗜食肥甘，湿浊内生，困阻中阳。症见畏寒肢冷，恶心呕吐，乏力，头身困重，纳呆，便溏，脘腹痞闷，面色白光白，水肿，舌质淡胖，苔白腻，脉濡缓或濡细。脾喜燥恶湿，寒湿内盛，中阳受困，脾胃升降失常，脾气被遏，运化失司，则脘腹痞闷，纳少，便溏；浊阻中焦，胃失和降，故泛恶欲呕。阳气被寒湿所遏，不能温化水湿，泛溢肌肤，则肢体浮肿，小便短少。湿为阴邪，其性重浊，流注肢体，阻遏清阳，故头身困重。舌体胖，苔白腻或白滑，脉沉缓或濡细，均为寒湿内盛，脾肾阳虚之象。当以健脾燥湿，和胃降浊为治，曹恩泽自拟清降汤Ⅰ号方加减。方用生大黄、生黄芪、土茯苓、白花蛇舌草、丹参、苍术、白蔻仁、砂仁、莪术、蝉衣、全蝎、煅龙骨、煅牡蛎等。生大黄解毒泄浊化瘀，使浊毒之邪从肠道而去，为君药；生黄芪性甘微温，归脾、肺经，善补脾肺之气，既能益气生津、充络摄血，又能达表固卫、利尿消肿，且药用生品无生热伤络之虞；以白蔻仁、砂仁、苍术等芳香宣化之品燥湿化浊，但这些药物均为辛香燥烈之品，为防辛燥伤阴，用量不宜过重；土茯苓、白花蛇舌草解毒除湿，助君解毒泄浊；煅龙骨、煅牡蛎收敛吸附，使体内浊毒从肠道排出，助君排毒降浊；丹参、莪术、蝉衣、全蝎化瘀通络，以增强大黄化瘀之功，共同为臣药。

　　脾肾亏虚，湿热蕴结

　　脾之健运、化生精微，均借助于肾阳的温煦气化，有“脾阳根于肾阳”之说。肾病日久及脾，脾失健运之功，肾失开阖泌浊之能，湿浊溺毒蕴于体内，久必化为湿热。脾为湿土之脏，胃为水谷之海，故湿热多以脾胃为病变中心。正如章虚谷所言：“湿土之气同类相召，故湿热之邪始虽外受，终归脾胃。”症见恶心纳呆，甚则呕吐，口干苦，时口中可闻及尿臭味，自觉烦热，胸闷，舌体胖大边有齿痕，黄腻苔，脉滑数。曹恩泽自拟清降汤Ⅱ号方清热化湿、降浊和胃为治。方用生大黄、胆南星、土茯苓、白花蛇舌草、地龙、炒黄柏、淡竹叶、白茅根、玉米须、竹茹、姜半夏、莪术、槐花米、蝉衣、全蝎、煅龙牡等。大黄性苦寒，可解毒泄浊化瘀，使浊毒之邪从肠道而去，为君药，生用更具泻下通便，导湿热外出之功，可用于湿热蕴结之证；应用土茯苓清热除湿解毒，以助君药；煅龙骨、煅牡蛎收敛吸附，使体内浊毒之邪从肠道排出，助君排毒降浊；地龙、莪术、蝉衣、全蝎化瘀通络，以增强大黄化瘀之功，共同为臣药；胆南星、炒黄柏、淡竹叶、白茅根、玉米须清热化湿，常配用姜竹茹、姜半夏等和胃降逆；槐花米清热凉血，善清泄大肠之火热，可防治湿浊久郁成热毒，为佐使。

【邪犯下焦】

　　肝肾阴虚，风阳上扰

　　肾衰日久，邪毒侵犯下焦，必耗伤肾阴。“肝肾同源”，肾阴耗伤于下，“水不涵木”，不能上以滋养肝阴而成肝肾阴虚，则易形成肝阳上亢，肝风内动之证。症见头昏，头痛，烦躁易怒，耳鸣，时有手足抽搐，尿闭，肌肉�蓝�，甚则眩晕，神昏等，与临床之肾性高血压相似。当治以镇肝熄风汤加减。方中重用怀牛膝归肝肾经，入血分，性善下行，重用以引血下行，并有补益肝肾之效为君；配代赭石镇肝降逆，合牛膝以引气血下行；龙骨、牡蛎、龟板、白芍益阴潜阳，镇肝息风，共为臣药；玄参、天冬以滋阴清热，合龟板、白芍以滋水涵木；茵陈、川楝子、生麦芽清泄肝热，疏肝理气，以利于肝阳的平降镇潜，均为佐药；甘草调和诸药，与生麦芽相配，并能和胃调中，防止金石类药物碍胃之弊，为使药。本方虽达滋阴潜阳，镇肝息风之功，但要注意肾衰为病本，应配予降浊、活血方药以加减。

　　阴阳两虚，浊毒弥漫

　　肾主一身之阴阳，寓真阴而涵真阳，慢性肾衰发展至后期，人之真阴真阳俱受损，形成阴阳两虚之证。症见面色灰暗，全身浮肿，四肢厥冷，气急不续，面色白光白，恶心呕吐，口有尿味而咸，无尿，舌淡胖，苔黑或灰，脉沉细欲绝。可予温阳益气固脱为治，方用参附汤及黑锡丹加减。此时邪毒侵犯下焦，命门之阴阳耗竭，急宜温阳固脱，重用附子、人参，灌服黑锡丹。附子辛甘、大热，能上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，为“回阳救逆第一品药”，配人参大补元气；黑锡丹温补下元，镇纳浮阳以达回阳固脱之功。但此期已脾肾衰微，浊毒弥漫三焦，变证、坏证多出，若湿浊毒邪同时侵犯上下二焦，则可现阴阳离决之侯，非一方一药可获效，要根据病情中西结合并治，如尽早选择透析替代治疗，方能不至延误病情。

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