顾军花从肝脾论治痛风之医案

1 病例资料

患者，男，38岁，2017年1月12日初诊。主诉：反复痛风发作10年余。患者10年前无明显诱因出现右足大趾疼痛，至当地医院就诊，查尿酸升高（具体不详），诊断为痛风性关节炎。近年来，平均半年发作1～2次，多为双足踝非对称性发作，自觉无明显诱因，曾测得最高血尿酸为600～700 μmol・L-1。每次服用双氯芬酸钠缓释片2 d即好转。近2年，发作频率增加，且服药后病程迁延至10余天未见好转。刻下：右足踝关节内侧疼痛肿胀，皮色暗红，肤温较高，按之压痛明显，关节活动无障碍，伴有乏力、脾气急躁，纳可，二便调，寐可。查舌暗红略干，中有裂纹，脉细弦数。既往史：有血糖升高病史3年余，餐后血糖最高值12 mmol・L-1，现长期服用二甲双胍500 mg，每日1次治疗，现空腹血糖维持在7 mmol・L-1左右，餐后2 h血糖10～11 mmol・L-1。2015年初曾行甲状腺肿块切除术，术后病理示：微小乳头状癌，术后复查无殊。现长期服用左甲状腺素钠片100 μg，每日1次治疗，多次随访甲状腺功能均正常。否认肾结石史。证属肝旺脾虚兼有痰湿，治拟益气养阴，祛湿通络，处方：生黄芪18 g、生地黄15 g、川石斛15 g、天花粉15 g、枸杞根15 g、威灵仙12 g、牛膝15 g、忍冬藤30 g、络石藤15 g、泽兰15 g、泽泻15 g、扦扦活15 g、落得打15 g、桑枝12 g、象贝母9 g、钩藤15 g、淮山药30 g。10剂，水煎服。

2017年1月23日二诊，患者诉足踝肿胀减轻，疼痛好转，口稍干，大便每日3～4次，舌淡红，少苔，中有裂纹，脉弦细滑数。阴亏已减，津液渐复，守法再进，予上方去泽兰、泽泻、威灵仙、象贝母，天花粉改为30 g，加用熟地黄15 g、马齿苋15 g、土茯苓15 g、川牛膝15 g、地龙15 g、山慈菇15 g。嘱其再服用14剂。后患者半年余未曾复诊。

2017年7月3日三诊，患者诉上次就诊后至今右踝关节疼痛1次，自服双氯芬酸钠缓释片，次日好转。上次就诊后因病情稳定，且有事外出，故自行停药，半年来自觉症状均有所好转，此次就诊未见明显不适，求续诊巩固。查患者舌淡红苔薄腻，中有裂纹，脉细弦数。胃气来复，须防湿浊重生，续予前法着重健脾祛湿，处方：生黄芪30 g、落得打30 g、穿山龙30 g、防风12 g、防己12 g、土茯苓30 g、粉萆�Z30 g、山慈菇9 g、八月札12 g、鸡内金12 g、苍术9 g、白术9 g、豆寇仁3 g、泽兰15 g、�尚�15 g、薏苡仁30 g、忍冬藤30 g、延胡索30 g、蚕砂15 g。再予14剂。

2017年11月30日电话随访，患者诉现未予西药治疗，自上次就诊后偶有左大足趾外侧肿痛，自服中药后好转，发作频率及病程明显较前改善，近半年来血尿酸控制在300 μmol・L-1左右。

2 讨 论

本案例中患者除了患有痛风性关节炎之外，还有糖尿病、甲状腺癌等疾病，糖尿病属中医学“消渴病”范畴，其中医基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标，二者互为因果[3]。甲状腺疾病属中医学“瘿病”范畴，其基本病机为气滞、痰凝、血瘀[4]。结合患者痛风病情，考虑患者素体脾虚，加上外感、饮食等不节制，导致气阴两虚，内生痰浊，阴不足则出现消渴，湿有余则见瘿病、痛风等。结合舌脉，治当益气养阴，祛湿通络。初诊时鉴于患者舌脉提示阴虚较重，故重于养阴，方中重用益气养阴药物，加以补益肝肾，酌加祛湿通络药物治其标。二诊时，患者肿痛减轻，苔渐生，津液渐复，故去泽兰、泽泻、威灵仙、象贝母，加重滋阴、补肾通络药物。二诊后，患者因外出自行停药，半年来，未行其他治疗，但病情基本稳定，即使偶有小发作也迅速好转，外院复查血尿酸呈正常水平，可见先前的诊病施治思路是对的，而中医的疗效可以在停药后持续半年之久。三诊时，患者未见明显疼痛不适，故此次为未病先治，调理体质，察其舌苔偏腻故仍守法予益气养阴为主，兼予祛湿通络。近半年来，患者饮食未予节制，然虽偶有左大足趾疼痛，但尚可脱离西药仍可控制病情，可见中医疗效。

顾军花教授在诊病过程中，一向秉承“从肝论治”风湿病的理念，认为肝主筋，此筋之范围涵盖大部分关节肌肉，故肝之病为风湿痹病内伤脏腑之源头，盖因肝病则脾病，从而导致脾运不健而痰瘀内生，由此形成多种风湿病[5]。《金匮要略・脏腑经络先后病脉证》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”周翠英[6]也曾提出从肝论治痛风性关节炎，在本病案中，患者自诉脾气急躁易怒，结合舌脉，可考虑患者肝旺脾虚，另有湿浊内生，故应补脾气，益肝肾之阴，祛湿通络，但需注意的是，此非肝气瘀堵，实属肝血亏耗，阴液不足，实需养肝，补其不足，故予舒肝润筋之治即可。另外，顾军花教授受陈湘君[7]教授“扶正法”治疗痛风性关节炎的影响，标本兼顾，发作期在化湿解毒的同时，配以益气健脾；而在缓解期，则着重健脾为主，化湿为辅，正所谓：“正气存内，邪不可干。”脾旺则湿浊无可踞之地，那么痛风便不易复发，这样就更能突出辨证论治、治病求本的中医特色。

虽然不同的疾病有其自身的病因病机，但其根本在于患者的体质改变，《素问・经脉别论》曰：“诊病之道，观人勇怯，骨肉皮肤，能知其情，以为诊法也。”西医学在诊病治病过程中，往往会忽视患者的禀赋体质及性格情绪，而非发作期的治疗则强调体质调理，这也正是中医治未病的特色，值得继承发扬，也为诸多慢性病的调治方法作一启示。