陈宝田从心肝论治失眠

2 从心肝论治失眠
2.1 把握“心肝”核心病因病机,确立疏肝宁心治法
失眠的发生以阴阳不交、营卫失调为总纲,情志内伤是失眠的主要病因,心肝二脏共主情志。肝主疏泄,肝对一身气机的调节作用直接影响情志,情志内伤也直接影响气机、肝主疏泄的生理功能。心主神明,情志属神的范畴,故心、肝对情志共同起着统领、协调作用。就病因角度而言,情志内伤与五脏之中的心肝密切相关,与肝的关系更为直接,因肝起直接调节作用,心起统领、协调作用。

心肝受损、心神不宁是失眠的主要病机。心神安宁则可入寐,神安离不开血。心主血脉,心可奉心化气将水谷精微化为血气,保证一身血气充足。奉心化气的功能离不开气机的调畅,只有气机调畅才能充分发挥心主血脉的作用,因此,与肝的疏泄功能密切相关。肝主疏泄的功能是以肝主藏血为基础的,疏泄功能正常则可正常贮藏血液、调节血量、防止出血,故肝藏血的功能与疏泄的功能相辅相成。心肝二脏生理相关,病理相连,血气充足,魂神安定则安寐,反之则不寐。正常情况下,阴阳营卫调和,少阳、阴阳脉、眼睛是脏腑与阴阳营卫沟通的三大桥梁,其中,少阳、眼睛与肝的关系最为密切。若肝的功能异常,则影响营卫出入的桥梁,阴阳营卫失和则失眠。

无论是从病因角度,还是从病机角度,失眠与五脏之中心肝的关系最为密切。《丹溪心法》云:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”一身之气机调畅的关键在肝,肝主疏泄,喜条达而恶抑郁。因此,保持肝气条达是治疗失眠的关键,还要兼顾宁心安神。此外,失眠病机尚有阴阳营卫失和。故失眠的治法应为疏肝解郁,宁心安神,调和营卫。

2.2 善用情志疗法,疏肝宁心
2.2.1 四诊合参,明确病因
有很多原因可引起失眠,找到患者失眠的病因所在,祛除病因,治疗失眠才能起到“釜底抽薪”之效。因此,医者需从失眠的患者步入诊室开始,仔细观察患者的目光、色泽、神情、体态等,详细询问病情,四诊合参,找到失眠的病因。明确病因,如为环境因素引起的失眠则改善睡眠环境,如为药物因素引起的失眠则逐渐减药停药或其他方式解除药物对睡眠的影响,如存在与失眠相伴的精神心理因素则应注重情志疏导。

因此,陈教授在诊治失眠时,从接诊之初就渗透情志疗法。首先,建立患者的认同和信任,陈教授对待患者平易近人、和蔼可亲,且临床经验丰富,德艺双馨,深受患者信任;其次,耐心了解发病经过,详细询问病史,收集疾病信息,找到患者失眠的根结所在;然后,安抚有焦虑、抑郁等心理问题患者的情绪,帮助患者分析各种心结,引导患者以积极的态度面对生活中的问题,帮助患者早日打开心结。

2.2.2 详释病情,注重情志疗法
情志因素是失眠的主要病因。如果失眠患者就诊时判断其主要病因是情志因素或以情志异常为伴随症状,那么治疗时应重视情志疗法。燕燕等[7]将中医情志疗法归纳为以情胜情疗法、移情易性疗法、宁神静志疗法3种方法。以情胜情疗法:五脏及情志之间存在五行制胜原理,怒胜思,喜胜忧,思胜恐,悲胜怒,恐胜喜,医者有意识采取一种情志去纠正相应所胜的情志,从而治愈这一种情志引起的失眠。移情易性疗法:引导患者主动学习新的东西,分散注意力,改变患者内心焦虑的指向性。宁神静志疗法:通过自我陶冶情操,提升精神境界,使内心达到宁静的状态。

陈教授常引用《黄帝内经》中“恬淡虚无,真气从之,病安从来”的理论引导患者加强自我情操的陶冶,学习新的东西,改变患者内心焦虑的指向性。建议患者练习八段锦、太极拳等,达到移情易性、宁神静志的效果。八段锦、太极拳融合了中医的阴阳五行、经络学说,强调意神结合,“神静体松”是身形的总要领,可以使练习者主动将日常之思虑活动放下,处于安静、无忧无虑状态,从而达到情志调摄[8,9,10]。

通过调畅情志,可恢复肝之疏泄,切断肝郁-不寐-肝郁的恶性循环,实现治疗不寐的疗效[11]。因此,医者在治疗失眠患者时要注重情志疗法,同时,对患者详释病情,避免患者产生恐惧、疑虑等情绪。

2.2.3 治宜疏肝解郁,宁心安神,调和营卫
心肝受损、心神不宁是失眠的主要病机。失眠与心肝二脏关系密切,故治法为疏肝解郁,兼宁心安神、调和营卫。

陈教授治疗失眠,常应用小柴胡汤类方加减以疏肝解郁,加入酸枣仁、合欢皮、夜交藤、远志以宁心、养血、安神,合用桂枝汤以调和营卫,另根据辨证加减用药。治疗失眠在选用宁心安神之品时,常有针对性选用入心经、肝经的药物。从药物归经的角度分析,中医治疗失眠的药物归经依次为心经、肝经、脾经、肾经、肺经和胃经等,其范围涉及五脏六腑,以心、肝二脏为主[12]。

2.2.4 指导患者养成良好的生活习惯
饮食方面不可过饥或过饱,饮食入胃,脾胃运化,与肝胆的功能密切相关,过饥过饱都会影响脾胃功能,进而影响肝胆功能。过饥过饱都会影响睡眠,因此,可以通过调节饮食达到胆利肝调,以保证正常的睡眠。注意劳逸结合,动静结合,适当运动。主动改善睡眠环境,营造适合睡眠的环境,睡前不饮浓茶、咖啡等刺激之品。养成良好的睡眠习惯,主动顺应自然界之阴阳,不熬夜。

综上,失眠的病因多样,情志内伤是其主要病因,发病之根本在心肝受损、心神不宁。医者需四诊合参,明确病因,治疗当把握核心病因病机,以疏肝解郁,兼宁心安神、调和营卫为治法,合理运用药物治疗,帮助患者尽早恢复正常睡眠。同时,注重情志疗法和指导患者养成良好的生活习惯,以提高治疗失眠的疗效。

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