王永钧国医大师治疗膜性肾病Ⅱ期伴IgA肾病验案一则

五、疗效转归

2010年10月26日二诊：患者自觉症状改善，疲惫焦虑减轻，下肢水肿显现逐渐减退迹象，查尿Pro ＋＋至＋，RBC 3～5/HP，SG 1.025，血WBC 11.4×109/L，N 69.9%，HB 128 g/L，PLT 196×109/L，Scr 86.5 µmol/L，ALT 66.9 U/L（↑），AST 26.5 U/L，TCH 8.17 mmol/L（↑），TG 1.78 mmol/L（↑），LDL-C 5.07 mmol/L（↑），脉滑苔薄，仍宗原方案，并增入祛痰脂湿浊诸药。

处方：生黄芪 45 g，穿山龙30 g，鸡血藤15 g，当归10 g，干地黄20 g，杭白芍30 g，川芎30 g，炒白术15 g，炒苍术15 g，炒莪术15 g，茯苓10 g，猪苓10 g，米仁30 g，车前子10g，车前草10 g，冬凌草30g。14剂，每日水煎2汁，上下午各服1汁。

泼尼松龙、钙尔奇D、盐酸贝那普利片、替普瑞酮胶囊用量用法均同前。氯沙坦钾片增量为50mg 2次/日，阿托伐他汀钙片20 mg，1次/晚。

2010年11月10日三诊：血压110/80mmHg，诉近日手指有不自主之震颤。水肿仍未尽消，仍晨起面浮，傍晚足肿。尿检蛋白＋＋＋至＋＋＋＋，红细胞1～2/HP，SG 1.020～1.023，血ALB 37.9 g/L，Scr 90.3 µmol/L，BUN 6.89 mmol/L，UA 393.7～456 µmol/L，TCH 5.56 mmol/L，TG 2.37 mmol/L。脉滑，苔薄。拟再减激素用量。

处方：生黄芪30 g，当归10 g，干地黄20 g，杭白芍30 g，川芎30 g，女贞子10 g，旱莲草30 g，广地龙15 g，杜仲10 g，淮山药15 g，金樱子10 g，白花蛇舌草30 g。14剂，煎服法如前。若无不适反应，可继服14剂。

泼尼松龙片30 mg（双日），20 mg（单日），交替口服，余药均同前。

2010年12月9日四诊：2周前（11月26日）患者告知：上次药后一周手指颤动消除，水肿续有改善，尿Pro＋＋至＋，蛋白定量1 362 mg/24 h，乃嘱在原中药方去杜仲、地龙，增穿山龙30 g，冬凌草30 g，白英30g，继服。并将单日激素减量为15 mg，双日仍30 mg，盐酸贝那普利片增量为10 mg/次，2次/日。今日复诊BP 110/75 mmHg，尿Pro＋至＋＋，RBC 3～5/HP，比重1.025；血ALB 40.6g/L，Scr 107.4 µmol/L，（正常参考值44～133 μmol/L），ALT 48.9 U/L，AST 22.3 U/L，UA 494.6 μmol/L，TCH 3.74 mmol/L，TG 2.07 mmol/L。脉细滑，苔薄。从尿蛋白及血白蛋白检测分析，病情已渐趋于改善，但血肌酐却较前（86.6 μmol/L）增高，增值＜30%，尚属可控范围，原因可能与ACEI/ARB有关，宜重点关注。治拟原方中增入健脾消癥药，以期补益脾肾气血，行瘀消癥兼顾。

处方：生黄芪45 g，党参10 g，炒白术10 g，山药15 g，仙灵脾15 g，猪苓10 g，茯苓10 g，米仁30 g，当归10 g，川芎30 g，白芍30 g，干地黄20 g，白花蛇舌草30 g，炒三棱15 g，炒莪术15 g。14剂，每剂水煎2汁，上下午分服。

氯沙坦钾片仍减量为50 mg/d，余药同前。

2011年1月10日五诊：下肢水肿尽消，精神亦好。查血压125/75 mmHg，尿Pro＋，RBC 3～5/HP，SG 1.020，尿蛋白定量352.32 mg/24 h，血ALT 33U/L，ALB 42.2 g/L，Scr 97.4～104.4 μmol/L，BUN 12.27 mmol/L（↑），UA 511.2 μmol/L（↑），TCH 5.03 mmol/L，TG 1.64 mmol/L。脉细滑，苔薄。症状与相关检测均示肾风水疾在逐步向愈之中。唯患者饮食量大增，且喜食荤腥油腻，可知血尿素氮、尿酸增高实与激素治疗使饮食倍增有关，再次与之交流应用激素之得失利弊，需医患密切合作，管控饮食，取利避害，始为两全之策。

处方：原方去猪苓、三棱、莪术，加积雪草30 g，黑大豆30 g，桃仁10 g，每剂水煎2汁，日服1汁（1剂服2天）。

阿托伐他汀钙片减量为20mg/QON，另加：别嘌呤醇片0.11次/晚，碳酸氢钠片1.03次/日。余药同前。

2011年2月28日六诊：自觉无不适感，查尿Pro－，RBC 1～2/HP，SG1.020，尿蛋白定量449.2mg/24h，ALB 42g/L，Scr 94µmol/L，BUN 4.47mmol/L，UA 457µmol/L，ALT 24U/L。脉滑，苔薄。拟原方案继续治疗。

处方：中药原方继服。

泼尼松龙片30mg（双日），10mg（单日），交替口服，余药继服。

后续诊疗及观察：此后，患者自觉不适消除，每月门诊一次，至2011年10月，尿检Pro－，RBC 2～3/HP，SG 1.010，尿蛋白定量0.496g/24h，Scr 73～61µmol/L，苔、脉、血压均正常，中药仍服补脾肾、调气血、行瘀痹，或加祛风湿中药，每日服1汁，泼尼松龙片已减至15mg/2d；至2012年3月查尿Pro －，RBC －，SG 1.020，尿蛋白定量108.2mg/24h，2013年3月除工作外，还去外地旅游，2014年5月查尿常规阴性，尿蛋白定量137mg/24h，Scr 87µmol/L，HB 126g/L，血脂、血糖、肝功能均正常，但仍间隙服用黄芪、仙灵脾加四物汤，泼尼松龙片仅用7.5mg/2d，盐酸贝那普利片10mg 2次/日及钙尔奇D片、骨化三醇胶囊维持治疗。之后每3个月复查一次，在后续观察中，若遇感冒发热或过劳、饮食油腻厚味过多等状况，尿蛋白仍会出现＋，偶见＋＋，但均呈一过性，能很快阴转，2016年10月复查BP 120/85mmHg，尿Pro －，RBC 0～1/HP，SG 1.020，尿蛋白定量188mg/24h，Scr 77.2µmol/L，ALB 44.7g/L，ALT 21U/L。同时检测血PLA2R IgG 10.25Ru/ml（正常值＜20Ru/ml），为阴性，惜病起时尚未开展此项检测，故只是供作今后参考的信息。

临证体会

患者临床呈肾病综合征表现，曾在某院肾病理诊断为膜性肾病Ⅰ—Ⅱ期，我院借阅肾病理片并加做免疫组化，诊断为膜性肾病Ⅱ期伴有IgA肾病。患者在我院初诊前已应用足量糖皮质激素（泼尼松龙片65mg/d治疗3个月），并结合环磷酰胺针脉冲治疗，累计用量2.4g，但疗效不佳，且出现肝损伤，尿蛋白一直波动在6.0～8.0g/d，水肿，尿少，泡沫尿，并有疲惫、焦虑，说明激素联合环磷酰胺针方案对本例疗效欠佳，且有肝损伤。因此，我们采用了中药＋糖皮质激素＋ACEI/ARB的中西药多靶点、联合用药方案。中医根据病证结合，辨证采用宏观与微观结合的诊察方法，确认本例为肾风病，风湿、肾虚二联证，且需防控久病入络，导致疾病进展。祛风湿药既用黄芪、穿山龙，又根据“治风先治血”的理论，伍用四物汤（当归、地黄、白芍、川芎）；西药主用泼尼松龙片，但剂量则从65mg/d，骤减至35mg/d［相当于1mg/（kg·d）减至0.5mg/（kg·d）］，这既出于中西药结合多靶点联合用药的考虑，亦有大剂量、长疗程激素更可能导致不良反应的产生，所以希冀从“量效”转向“时效”而获益，何况患者已出现疲惫、焦虑和继后的手指不自主震颤，以及对疗效不满意等感觉。

从治疗反应看，调整方案后二周，不仅自觉症状改善，且尿常规检查显示蛋白＋至＋＋，在三诊后一星期（亦即初诊后的第34天），尿蛋白定量已从初诊前的7.5g/24h降至1.362g/24h。至2012年3月，尿常规及尿蛋白定量第一次转阴，以后只在过劳、感冒发热，饮食过多的油腻厚味等特殊状况，才会出现一过性的尿蛋白“＋”，或偶见“＋＋”，待诱发因素消除，尿检即能阴转。说明调整治疗方案后，已使临床基本缓解。

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