王永钧国医大师治疗膜性肾病Ⅱ期伴IgA肾病验案一则

膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是成人肾病综合征的常见病因之一，以肾小球上皮细胞下免疫复合物的沉积且伴有基底膜增厚为肾脏组织病理学特征［1］。Ig A肾病（Ig A nephropathy，Ig AN）亦是一种自身免疫性疾病，它是以自身抗体与半乳糖Ig A1形成免疫复合物，并沉积在肾小球的系膜和毛细血管内膜下为主要特征［2］。然而，IgA肾病与MN是两种独立的肾小球疾病， MN与IgA肾病共同发生于同一患者较为少见，其发病率约占肾脏穿刺病例的0.1%［3］。临床上导致肾病综合征的病因不尽相同，如何辨别与个性化治疗成为该病临床诊治的重中之重。中医药具有整体化辨证、个体化治疗的优势，是提高此类疾病临床疗效的关键抓手。王永钧教授在长期临床实践中对该病治疗积累了丰富的经验，创造性地提出了“风湿致肾病”理论、创新“IgA肾病辨证体系”，提高临床疗效。我们报道中医药长疗程干预肾病综合征（膜性肾病Ⅱ期伴IgA肾病）个案1则，旨在提高对本病的认识，为发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效提供新思路，以期更好的为临床服务。

临床资料

一、病史资料

1.一般信息

患者余某，男性，42岁，2010年10月13日初诊。

2.病史

主诉：下肢水肿伴尿泡沫增多6月余。

现病史：患者，男性，42岁，6月前逐渐出现下肢水肿，伴尿泡沫增多。在当地医院检查，尿蛋白＋＋＋＋，红细胞2～3/HP，尿蛋白定量8g/d，血白蛋白25g/L，乃住入该院行肾病理检查，诊断为膜性肾病Ⅰ—Ⅱ期。近3月来，经糖皮质激素（泼尼松）65mg/d及环磷酰胺针（累积量2.4g）治疗，症状、尿检均未见明显改善，且感疲惫、焦虑，而转来我科。

刻下症：疲惫及焦虑状，满月脸，伴痤疮，眼睑轻度浮肿，咽无殊，扁桃体无肿大，皮肤无紫癜及瘀斑，下肢水肿，按之凹陷不起，心肺检查无阳性体征，腹软，肝脾未及，无移动性浊音，肾无叩痛。脉弦滑，舌苔薄腻。

二、辅助检查

尿Pro＋＋＋，尿蛋白定量7.5g/24h，RBC 1～3/HP，SG 1.025， WBC 15.3×109/L（↑），N 73.1%，HB 134g/L，PLT 224×109/L，ALT 65.5U/L（↑），AST 59.4U/L（↑），ALB 30.3g/L（↓），TCH 8.17mmol/L（↑），LDL-C 5.07mmol/L（↑），Scr 86.6µmol/L。

借阅原肾病理片：光镜：可见41个小球，其中1个小球球性硬化，其余肾小球为弥漫性基底膜增厚，伴系膜细胞、系膜基质轻中度增生，足细胞肿胀、空泡变性，Masson染色上皮下、基底膜内颗粒状，系膜区块状嗜复红蛋白沉积。PAM染色基底膜空泡变性伴钉突形成。肾间质小灶性纤维化（＜25%），少量淋巴细胞、单核细胞浸润，肾小管小灶性萎缩（＜25%），肾小管上皮细胞浊肿，颗粒空泡变性 （＋），蛋白管型（＋），红细胞管型（＋），个别小血管壁增厚。

原单位IF：IgG＋＋＋，IgA±，C3，C1q节段＋沿肾小管壁呈颗粒状、团块状及线状沉积，IgM－，C4－，F－，HBsAg－，HBcAg－。

我院免疫组化：IgA＋＋系毛（颗粒状）弥，IgM－，IgG＋＋毛（颗粒状）弥，C3±，C1q＋至＋＋毛（颗粒状）弥。刚果红染色（－），消化后刚果红染色（－），我院病理诊断：膜性肾病（Ⅱ期）伴IgA肾病。

三、中西医诊断与诊断依据

1.中医诊断

肾风水疾（风湿、肾虚二联证）；依据：患者中年男性，以水肿，尿少，尿泡沫多为主症，病延半年，日久更增疲惫焦虑，经尿检证实尿中泡沫系蛋白质从肾泄漏所致，蛋白乃人体之精微，实由风湿病邪侵扰主封藏、司开阖的肾藏引发。《内经》及《黄帝内经太素》等，均记载肾风水疾与肾精盈亏的相互关联。

2.西医诊断

肾病综合征（膜性肾病（Ⅱ期）伴IgA肾病）。依据：临床有典型“三高一低”表现，且肾病理提示系膜细胞及基质增生，基底膜增厚、钉突形成，免疫组化提示IgA++系膜区沉积、IgG++沿毛细血管壁沉积。

四、干预措施

治法：今诊脉弦滑，舌苔薄腻，治宜中西药结合，祛风湿、调气血、固涩并补益肾精。至于血白细胞及血脂增高，除疾病因素外，恐与应用糖皮质激素（65mg/d，3个月）相关，待继续观察。

处方：（1）生黄芪60 g，穿山龙30 g，当归10 g，干地黄20 g，川芎30 g，杭白芍30 g，金樱子30 g，菟丝子10 g，女贞子10 g。14剂，每日1剂，分煎2汁，上下午各服1汁。

（2）泼尼松龙片减量为35mg/d，晨8：00顿服，钙尔奇D片600mg/晚，氯沙坦钾片50mg/d，盐酸贝那普利片5mg/d，替普瑞酮胶囊50mg/次，3次/日，1日3次。

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