国医大师卢芳“脾胰同治”治疗糖尿病经验

　　1、从解剖、生理学角度探讨脾胰的关系

　　现代医学之胰腺是位于腹后壁的一个狭长腺体，质地柔软，色灰红，长17-20cm、宽3-5cm、厚1.5-2.5cm、重82-117g，是人体的第二大消化腺。分为外分泌腺和内分泌腺。内分泌腺即胰岛散在于胰实质内，其中ɑ细胞分泌胰高血糖素，与胰岛素拮抗；β细胞分泌胰岛素，能降低血糖。胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗，会使血糖升高，导致糖尿病的发生。中医学中无“胰”之脏，但古医籍中有记载《难经·四十二难》曰:“脾重二斤三，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤”，其中所言之“散膏”，《难经汇注箋正》认为即是胰腺组织。张锡纯称胰腺为“膵”，其在《医学衷中参西录》中指出:“古人不名膵而名为散膏，散膏即膵也，为膵之质为胰子；形如音；而时时散其膏之液于十二指肠之中......故曰散膏，为脾之副脏，“膵为脾之副脏，尾衔接于脾门其全体之动脉有自脾脉分支而来，故与脾有密切关系。“散膏”半斤，按照秦朝的度量衡换算，约合125g，与现代医学胰腺的重量和形态相吻合。

　　脾主运化《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。脾气散精即脾将胃腐熟的饮食水谷转化为水谷精微津液，并把水谷精微和津液吸收转输到全身脏腑，以营养五脏六腑、四肢百骸，使其发挥正常功能。现代解剖学的“脾”只是一个淋巴器官，即使切除脾脏也不妨碍消化的。而胰腺分泌胰液，参与食物中淀粉、脂肪、蛋白质的消化，胰岛素和胰高血糖素参与血糖的调节，促进糖、脂肪的合成与贮存，促进蛋白质、核酸的合成，与中医学“脾主运化”的功能不谋而合。

　　因此，卢芳教授认为中医之脾包括胰腺，胰腺是脾的一部分，胰病则脾病。何绍奇亦提出“脾胰同源”说，认为胰的功能包含于脾的“转输”和“散精”之中。

　　2、古籍对脾与糖尿病关系的认识

　　《素问·奇病论》说:“有病口甜者，病名为何?……此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内燃，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《丹溪心法》说:“酒面无节，酷嗜炙煿......于是炎上熏，脏腑生热，燥热炽盛，津液干枯，渴饮水浆而不能自禁。”《灵枢·本脏》曰:“脾、善病消。”《素问·脏气法时论》云:“脾病者，身重善饥。后世医家认为口渴、多饮，多食、易饥消瘦等可由脾虚引起，如晋代王叔和在其所著《脉诀·脉忌》中指出，“脾脉实兼浮，消中脾胃虚，口干饶饮水，多食也肌虚。”明代赵献可《医贯·消渴论》云:“脾胃既虚，则不能散布津液故渴，其间从有能食者，亦是胃虚引谷自救。”因此认为醇酒厚味先伤脾，而发此病，这说明本病的发生与饮食伤脾有关。

　　《素问·阴阳别论》说:“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消。”风消是形容糖尿病的人形体消瘦，津液枯竭，骨瘦如柴的外观，说明糖尿病发生与精神因素，即七情郁结伤心脾有关。导部认为情志因素不但伤肝犯脾，也可直接引起脾气呆滞。

　　卢芳教授认为上、中、下三消其根本皆是水液转输失常，而脾主运化水谷，故三消无不由脾失运化所致，脾病为根本之根本。尿中甜味此乃脾失运化，精微失于摄纳所致，金代刘元素认为“今消渴者，脾胃极虚，益宜温补，若服寒药，耗预终胃，本气虚乏，而难治也。”

　　3、从临床表现看糖尿病与脾的关系

　　糖尿病的大多从肺、脾、肾三脏辨治，分出上消、中消、下消。以滋补阴津为主。而实际在临床上有些病人却是无症可依，无症可辨，无法分上、中、下三消。2型糖尿病病人体型肥胖多见，起病缓慢，病情较轻，不少病人甚至无代谢素乱症状，空腹血浆胰岛素水平正常、较低或偏高，无大渴、多食、多尿之典型症状，无法以肺、脾、肾三脏统之，亦不能将其归为上、中、下三消之列。卢芳教授在大量的临床病例观察中发现，病人多有神疲，四肢无力，昏昏欲睡。“脾主身之肌内”，“脾主四肢”，四肢、肌肉的营养、发育功能，均与脾有密切关系。脾气旺盛，则肌肉健壮有力，精神饱满充沛“脾失健运，四肢肌肉失于濡养，则神疲肌乏。可见糖尿病与脾的关系是密不可分。对于这类病人，卢芳教授认为多应从脾胰入手进行辨证治疗，虚则补之，实则泻之，常取得满意的疗效。

　　糖尿病病人大多体重超标，中医认为胖人多虚，肥人多痰。脾主身之肌肉，胖人多虚指气虚，亦即是脾气不足。丹溪云:“肥人沉困意倦惰是气虚”，沈金鳌云:“人之肥者，气必虚”。脾气虚弱，运化不利，湿渍肌肤，而体胖成为“形盛气虚”。脾气不能常司其职，津液不行，水不化气，营血涩滞，水谷精微不能转化，内停凝聚而痰湿，“肥人多湿”。胖人多亦疲乏，嗜逸恶劳，脾主肌肉四肢，脾虚弱则气难充四肢皮肤肌肉，四肢肌肉得不到脾所运化的水谷精微的濡养，则易出现乏力、酸楚等症。

　　4、饮食、情志看糖尿病与脾的关系

　　糖尿病人多嗜食肥甘厚味，损伤脾胃。过食甘味炙煿则易生湿、生热，湿热易困遏脾胃之气，引起脾胃呆滞。《素问·经别论》说:“脾气散精。”若脾气壅滞，则水谷精微不能洒陈于六腑、和调于五脏而血生，则化为混浊停留于体内，易发此病变。

　　《临证指南医案》曰:“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”。《灵枢·五变》曰:“夫柔弱者，有刚强，强多怒，柔者易伤也，故为消瘅”《儒门事亲·三消》:“消渴者，此乃五志过极，皆从火化，热盛伤，致令消渴"思伤脾，或肝郁克脾，导致脾脏受损。糖尿病病人多为脑力劳动者。其终日思虑，不悦之事常扰于身，情绪不佳，久思则气血凝滞不畅，滞流于内，易损伤脾气，“思则气结”，“思虑过度伤心脾”情志抑郁，肝气不舒，肝本属木，性喜条达而恶抑郁，五行克脾。今肝气不舒而郁滞不条，横克脾胃之势在所难免，脾气受克，运化失司，脾主运化水谷，水湿失其常运，水谷精微难以被机体所吸收，即水谷精微不能充肌肉、肥腠、濡脏腑、利关节、注骨窍，而停留于体内泛乱为客，血液中含量超出正常值则本病易发。

　　5、从合并症看糖尿病与脾的关系

　　糖尿病的合并症主要有血管功能障碍，如冠心病、脑卒中、糖尿病性下肢坏疽；神经病变如末梢神经炎。卢芳认为这些病变的机理皆可归之于气虚血瘀。脾气虚弱，运化水谷功能减弱，水谷不化，水湿内停，凝聚成痰，痰浊易上蒙清窍，上扰清空。脾胃为气血生化之源，脾又主升清。脾虚水谷精微不能上达于心化赤为血，心血不足，血亏脉道涩滞，气血不畅，则可见心、痛、胸闷等症。脾主肌肉四肢，四肢肌肉全赖脾气所输布的水谷之精的充养才得以维持其正常的生理功能。今脾气不足，气血化生亏乏，脾不能为胃行其津液，气虚血瘀，四肢肌肉皮肤难得气血的濡润，气血滞涩，则功能易出现障碍，故见肢端感觉障碍或呈手套袜套型感觉，或痛觉过敏，下肢抽搐，中医则属“痿症”、“痹症”范畴。脾主运化水湿，脾气不足，健运失职，水湿不运，下注膀胱；脾气主升，气主固摄，久病及肾，肾阳亏损，脾肾俱虚，气化失司，则会出现各种膀胱功能障碍，如癃闭、淋沥等。下肢坏疽相当于祖国医学“脱疽”范筹，卢芳教授认为本病由气虚血凝，气不帅血，瘀血内阻所致。血瘀气虚则阳气不达末梢，故末梢不温，局部血瘀，故色紫暗。不通则痛，故疼痛难忍，日久瘀而化热则溃腐，肌肉失养则坏死脱落。

　　小结

　　以从上述五个方面说明糖尿病之病位在中医之脾，中医之脾包含了现代医学的胰腺，卢芳教授提出脾胰同治，有其充分的证据，治疗以治脾为本，兼顾他证。如兼肝郁者在健脾方药基础上加疏肝健脾药；兼湿胜者加健脾化湿药物；兼血瘀者加用活血化瘀药物。只要抓住脾虚这个关键，从脾论治，辨证准确，治疗得当，病情是完全可以控制的。要指出的是，强调糖尿病从脾论治，是指治脾在糖尿病治疗中的重要性而言，并不排斥治肾、治肺等其他多种治疗方法。但其他各种治疗方法，一旦与治脾相结合，则能显著提高疗效，这也是糖尿病治脾的意义所在。在预后和预防方面，《类证治裁》说:“上轻、中重、下危。”把三消症状分为轻、中、重，与现代医学分型颇有相似之处。《备急干金要方·消渴》:“其所慎者有三:一饮酒，二房室，三咸食及面。”卢芳教授认为糖尿病预防复发有三个方面，即控制饮食、稳定情绪、适当锻炼。