林晓生从“邪中于项, 因逢其身之虚”论治颈性眩晕

颈性眩晕 (cervical vertigo, CV) 是指椎动脉颅外段受颈部病变影响导致血流障碍引起的眩晕综合征, 又称椎动脉压迫综合征、椎动脉缺血综合征、颈后交感神经综合征等[1]。CV是骨伤科常见病, 多发于中老年人, 随着生活方式的改变, 其发病率不断增加, 并且趋于低龄化发展。现代医学对其发病机理也尚不清楚。中医学早在《内经》就有相似于CV的论述, 《灵枢·大惑论》认为, 其病因是“邪中于项, 因逢其身之虚”, 沿目系深入于脑产生的。笔者试从“邪中于项, 因逢其身之虚”的角度, 进一步分析其病因病机, 并探讨其治则治法。

1 发病机制www.tcmer.com网

现代医学对CV的发病机制至今尚未明确, 认为主要是由于颈椎病导致椎-基底动脉供血不足, 引起延迟性短暂脑缺血的一种疾病。目前认为, 其发病机制主要有以下3种认识: (1) 椎动脉压迫学说。认为是由于颈椎退行性改变、发育畸形、外伤等因素压迫椎动脉, 导致前庭迷路缺血, 产生眩晕症状。 (2) 交感神经刺激学说。认为在椎动脉周围有复杂的交感神经丛盘绕, 并沿椎动脉进入颅内, 当受交感神经受到刺激时, 致反应性血管痉挛, 产生椎动脉供血不足, 引起眩晕。 (3) 颈部运动感受器的本体感觉传入错乱学说。认为寰枕关节及C1~3关节囊、项部肌肉的颈椎附着处存在本体感受器和伤害感受器, 当颈部病变时, 可以使这些感受器传入异常信息, 导致中枢神经对前庭和视觉信号的分析产生错误, 空间定位受影响, 从而产生头晕等症状。

2 舒颈祛邪, 紧扣病机

CV最突出的症状是反复发作性眩晕, 多数发作与头颈部活动密切相关, 如在转头、起卧床、洗脸等头颈体位改变时发生, 一般发作时间数秒或数分钟不等, 亦有发作持续较长时间的, 此病还多伴有颈部酸困疼痛、颈椎增生等。《灵枢·大惑论》云:“余尝上于清冷之台, 中阶而顾, 匍匐而前则惑。余私异之, 窃内怪之, 独瞑独视, 安心定气, 久而不解。独博独眩, 披发长跪, 俯而视之, 后久之不已也。卒然自上。”黄帝登高向四处观望, 或向下俯视时, 眩晕长久不止, 有时突然自行消失。《内经》对此的解释是:“五脏六腑之精气, 皆上注于目而为之精。精之窠为眼, 骨之精为瞳子, 筋之精为黑眼, 血之精为络, 其窠气之精为白眼, 肌肉之精为约束, 裹撷筋骨血气之精而与脉并为系, 上属于脑, 后出于项中。故邪中于项, 因逢其身之虚, 其入深, 则随眼系以入于脑, 入于脑则脑转, 脑转则引目系急, 目系急则目眩以转矣。”由此可知邪气侵入项部, 在人体比较虚弱时向深部发展, 沿着目系上侵脑部, 便发生了头晕脑转的症状。www.tcmer.com网

这与现在的观点有些不谋而合。两者都认为是从颈到脑, 由颈部病变, 影响到脑而发病。《内经》认为是颈部病变, 通过目系进一步传至脑部而发病。现代医学也认颈椎病变之后通过椎动脉等引起脑部的前庭系统缺血产生CV。如颈部肌肉受寒紧缩, 颈椎错位等会直接或间接对颈部的椎动脉造成压迫, 引起椎动脉收缩, 使其管腔变窄, 而致供血不足, 最终导致前庭迷路缺血, 产生眩晕症状, 或者侵犯颈部的感受器, 使感受器传入异常信息, 导致脑部中枢神经对前庭和视觉信号的分析产生错误, 空间定位异常, 而产生头晕等症状。两者都认为颈部受邪, 入侵脑部, 是导致CV产生的原因, 因此, “邪中于颈”是其发病的关键。在临床上要重视对“邪中于项”治疗, 不能忽视舒颈祛邪的治法。颈部病变按六经辨证属太阳病, 《伤寒论》31条云:“太阳病, 项背强, 无汗, 恶风, 葛根汤主之。”葛根具有解肌祛风, 使风邪得散, 颈部得舒的功效。现代中药药理研究也表明, 葛根能扩张冠脉血管和脑血管, 增加冠脉血流量和脑血流量, 缓解脑部缺血, 从而促进CV的康复[2]。所以, 治疗要重视舒颈祛邪, 解表散寒, 让颈部的太阳经的阳气恢复, 使颈部筋骨得舒缓, 风邪得祛, 从而阻止邪气的深入发展。

3 内外并重, 标本兼治

《灵枢·大惑论》曰:“因逢其身之虚, 其入深, 则随眼系以入于脑。”因此, “身之虚”是CV产生的内在原因和发病的基础, 治疗也不能忽视。此外《灵枢·卫气》云:“上虚则眩”, 《灵枢·海论》曰:“髓海不足, 则脑转耳呜”, 都认为“身之虚”可以产生眩晕。明·张景岳也提出了“无虚不作眩”之著名论点, 《景岳全书·杂病谟》云:“眩晕一证, 虚者居其八九, 而兼火、兼痰者不过十中一二耳。”《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩, 皆属于肝。”认为其病机与肝有关, 所以CV中的“身之虚”内应多责之于肝脏。金元·刘完素提出“风火论”, 认为眩晕多与肝火有关, 《素问玄机原病式·五运主病》谓:“所谓风气甚, 而头目眩运者, 由风木旺, 必是金衰不能制木, 而木复生火, 风火皆阳, 多为兼化。阳主乎动, 两动 (阳) 相搏, 则为之旋转。”认为“肝火上扰, 阳升风动”, 导致眩晕发生。朱丹溪则提出“无痰不作眩”, 认为眩晕多痰。而明·虞抟开“血瘀致眩”论治的先河, 他在《医学正传·卷四·眩晕》曰:“外有因坠损而眩晕者, 胸中有死血, 迷闭心窍而然, 是宜行血清经以散其瘀结”, 应最早提出血瘀可致眩晕。清·王清任在《医林改错》中也提出用通窍活血汤治疗昏晕。因此, 眩晕不仅多与肝有关, 还具有多虚、多火、多痰、多瘀等特点。

所以, 在治疗CV时, 内应重视平肝熄风, 兼顾补虚活血, 清火化痰, 使五脏调达, 阴阳平衡, 以调“身之虚”。同时也不能忽视“邪中于项”的外因, 治疗要配合舒项祛邪, 恢复太阳经的阳气, 使颈部风邪得散, 筋骨得缓, 让颈舒表固, 充分阻止了“邪入于脑”。平肝熄风配舒颈祛风, 内外结合, 标本兼治, 从而达到正气存内, 邪不可干。www.tcmer.com网

4 病案举例www.tcmer.com网

朱某, 男, 78岁, 2011年8月12日初诊。主诉:头晕十余天。病史:患者半月前无明显诱因出现头晕, 十几秒左右过去, 晕时无恶心、呕吐、耳鸣、眼颤, 四肢麻木等, 低头活动时, 如洗脸等, 偶有发作, 颈部微恶风。10年前也出现过头晕, 经中药治疗好转。诊见:大便偏稀, 每天1次, 纳可, 晚上小便3~5次, 舌暗红有裂纹、苔白, 脉滑细。查体:颈部无畸形, 无压痛、叩击痛, 活动自如。颈椎X线摄片示:颈椎骨质增生, 生理曲度消失。血压120/80mm Hg。诊断:颈性眩晕。乃因肝风内动, 颈部劳损受凉引起, 根据舌暗有裂纹、脉滑等症, 患者兼有“痰”、“虚”、“瘀”。治予自拟舒颈止眩汤加减, 以舒颈祛风, 平肝熄风, 兼以补虚活血化痰。处方:葛根30g, 钩藤20g, 秦艽、川芎、天麻、胆南星、天竺黄各10g, 丹参、桑叶各12g, 菊花、桑寄生各15g, 僵蚕6g。4剂, 每天1剂, 水煎服。8月16日二诊:服上药后症状明显减轻, 守上方加白芷、红花各10g。8月19日三诊:药后眩晕进一步好转, 仍守上方加当归、石菖蒲各10g。8月23日四诊:躺下仍偶有症状, 但已不明显, 守上方加炙甘草15g, 生姜3片。8月26日五诊:眩晕已基本消失, 守上方加葛根至40g。随访数月, 眩晕无再发作。