刘云鹏治疗盆腔炎性包块的经验

刘云鹏主任中医师执医60余载，对诊治妇科盆腔炎性包块有丰富的经验。现特将我们跟师学习的体会总结如下：

　　1 疏肝活血

　　盆腔炎性包块，属中医“癥瘕”范畴，多见于已婚妇女，一般有急慢性盆腔炎史或妇科手术史。证见：两少腹疼痛，按之明显，或伴有月经失调、痛经、不孕、带下等症。妇科检查：一侧或两侧附件增粗增厚，可触及包块，压痛明显。“B超”示可见炎性包块回声。

　　本病之形成，与气血痰湿有关，但不论气滞痰湿，终归于瘀血互结于少腹而成。而瘀血又多因肝郁气滞，或经期、产后血室已开，感染邪毒，或手术金刃损伤，房室不节（洁），损伤冲任所致。《三因极一病证方论》：“多因经脉失于将理，产褥不善调护，内伤七情，外感六淫，阴阳劳逸，饮食生冷，遂致营卫不输，新陈千忏，随经败浊，淋露凝滞，为癥为瘕。”盖少腹乃肝脉所过之地，“冲脉隶属于肝。”血室亦与肝相关联。故刘老认为本病以肝郁不舒，瘀血内结和冲任损伤为病理基础，治疗大法当疏肝活血。

　　2 明辨寒热

　　老师认为，本病临证有寒热之不同，它辨明施治。若证见少腹疼痛，按之明显，伴月经先期量多、经前胸乳胀痛、腰痛、带下色黄或赤白，舌质暗红、苔黄，脉弦或弦数，此属肝郁气滞化热或感受邪毒、损伤冲任、热瘀互结而成。治宜疏肝清热，活血消癥。用经验方柴枳败酱汤治之，方中柴胡、枳实、甘草、赤白芍、香附以疏肝理气；三棱、莪术、红花、丹参、牛膝以活血化瘀消癥；败酱草、大黄以清热解毒。同时可配合红藤汤100ml保留灌肠，1个月为1个疗程，连用1～3个疗程。

　　其属寒者，多为体质本虚，或病久阳气不足，运化不健，寒痰水湿下注与瘀血互结而成癥瘕。临床以少腹疼痛或冷感，白带量多质稀，舌暗淡或有瘀斑、瘀点为辨证要点。治宜温化痰湿，利水活血消癥。方用“桂己”（桂枝茯苓丸为活血化瘀，缓消痞块之方；己椒苈黄丸乃攻坚决壅，分消水饮之剂）合方加减，配以三棱、莪术、昆布、海藻活血消癥、化痰软坚，荔枝核、小茴香行气散结，共奏温化痰水、祛瘀散结之功。

　　3 治癥瘕勿忘扶正

　　刘师指出：癥瘕虽为实邪，治宜攻之，但若久病，体质虚弱者，尚需固护正气。又木郁必犯脾土而致脾虚，脾虚水湿下注与瘀血互结，亦可成癥，为虚实夹杂之证。此乃《金匮要略》所云：“见肝之病，知肝传脾。”证见少腹隐痛，倦怠纳差，大便不调，经前乳胀，舌淡暗，脉弦软。其治宜消补兼施，量其虚实之偏颇，灵活进退为治，常用加味逍遥散治疗。其中柴胡、当归、白芍疏肝养血；白术、茯苓、甘草健脾益气；赤芍、丹参活血止痛；三棱、莪术化瘀消癥。若头昏、心慌、气短者加黄芪、党参以补虚，共奏疏肝健脾、活血消癥之效。

　　所举以上数法，乃老帅治疗癥瘕常用方法，然临床病情往往错综复杂，尚须根据病情，灵活变通，参合运用。

　　1 病案举例

　　病例一：陈某某，女，36岁，已婚。患者9年前出现少腹两侧疼痛，曾经某医院诊断为右侧附件炎性包块，屡经中西医治疗，腹痛时轻时重，疗效不显。近半年来病势日重，月经量少。现月经已净2日，右侧少腹疼痛，黄带多，口渴便结，舌暗红、苔薄黄，脉弦。

　　妇检：子宫后位常大、活动差，压痛（+）。附件：左侧（－），右侧可触及一约3cm×2cm大小包块，质软，压痛（++），B超探查：子宫右后上方见一3.5cm×2.4cm大小暗区回声，边界模糊，壁厚。提示：后侧附件炎性包块。

　　此为热郁血瘀，积久成癥，治宜疏肝清热，活血消癥。方用柴枳败酱汤加味：柴胡9g，枳实9g，赤白芍12g，甘草3g，三棱9g，莪术9g，败酱草30g，红藤15g，丹参15g，香附12g，牛膝9g，大黄9g，玄胡12g，乳没各15g，生水蛭6g，生内金9g。煎服。加红藤液灌肠。治疗1个月，共服药25剂，诸症消失。妇检：子宫后位常大，无压痛，右侧附件增粗无压痛，左侧附件（－）。“B超”复查：右侧附件未见异常。

　　病例二：罗某某，女，23岁，已婚。患者产后8个月，因停经40天，自疑怀孕就诊，消瘦倦怠，右少腹疼痛，带下色黄，舌淡红，脉沉弦软，82次/分。妇检：右侧附件可触及一鸭蛋大小包块，质地较硬，局部有囊性感，边缘不规则，与子宫相连，压痛明显。A超探查：右侧附件进2cm，出10cm，波型较杂乱，边界不清，与子宫粘连，平段后段见2cm液平。提示：右侧附件炎性包块（伴囊性包块）。

　　此为寒湿血瘀互结成癥，兼夹毒邪。治宜温通利水，佐以解毒。方用“桂己”合方：桂枝6g，茯苓9g，桃仁9g，丹皮9g，赤芍9g，葶苈子9g，椒目9g，大黄15g，昆布15g，海藻15g，三棱9g，莪术9g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g。共服药30剂后，妇检及A超复查均提示包块消失。半年后信访，患者自觉症状消失，月经正常，经数次复查未发现包块。

　　病例三：聂某某，女，31岁，已婚。3年前行人流术后，常左侧少腹隐隐作痛，平时月经尚可，此次经期腹痛甚，就诊时月经已净1天，左少腹仍隐痛，矢气则舒，腰酸肢软，乏力，口渴心烦，经前乳胀，舌质红、边有齿痕、苔薄黄，脉沉细弦。妇检：右侧附件增粗，无压痛，左侧附件可触及一约3cm×3cm大小包块，压痛明显。“B超”探查：子宫左上方见一3.2cm×2.8cm大小包块回声，内为无回声，边界清楚，后壁回声增强，右方可见一2.3cm×2.4cm大小回声暗区。提示：左侧附件炎性包块。

　　此乃肝郁脾虚、瘀热互结之症，治宜疏肝健脾，清热活血消癥。方用逍遥散加味：柴胡9g，白术9g，茯苓9g，当归9g，赤白芍各15g，甘草3g，三棱12g，莪术12g，丹参15g，败酱草30g，红藤15g，桃仁9g，香附12g，枳实9g，川芎9g。并配合红藤汤灌肠，诸症减轻，“B超”复查：左侧附件包块消失，仅右侧存在炎性病变。再守前法，稍好出入治疗1个月，腹痛及诸症消失。妇检及“B超”探查：双侧附件区未见异常。

　　5 体会

　　癥瘕以肝郁血瘀，冲任损伤为病理基础，故老师以疏肝活血消癥为治疗大法，并根据寒热痰湿等不同因素及体质的强弱，配以清热、化痰、温经、除湿、补虚等法辨证施治，其中三棱、莪术乃老师必用之品，虚证亦不必禁。张锡纯曰：“三棱、莪述非但以之消癥瘕也……，与黄芪并，更有开胃健脾之功，脾胃健壮，不但善消饮食，兼能运化药力，使病速愈也。”而水蛭“善破冲任中之瘀”，用其“治妇女月经闭、癥瘕之证”，又谓“无论脏腑何处之积，鸡内金皆能消之，是以男子癥癖，女子癥瘕，久久服之，都能治愈”（《医学衷中参西录》）。所以刘师治疗本病也常用水蛭、内金研磨吞服，获得较好疗效。