马堃中医药治疗卵巢妊娠案

　　异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，近年来发病率呈上升趋势。有少部分患者由于症状、体征不典型，可能被误诊或延迟诊断，严重者可致休克，甚至死亡。而卵巢妊娠是异位妊娠的少见形式（占异位妊娠的3.2%），是指受精卵在卵巢内着床和发育；因卵巢血供丰富，早期容易发生破裂引起腹腔内大出血，且术前诊断率低，故应引起临床医生的高度重视。中国中医科学院西苑医院妇科主任医师马堃擅长应用中医药治疗此病，现结合病案，简介如下。

　　病机认识

　　古代文献中未见有卵巢妊娠的病名记载，但在“妊娠腹痛”、“经漏”、“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。中医认为其发病机理与少腹宿有瘀滞，冲任、胞脉、胞络不畅，或先天肾气不足，后天脾气受损有关。

　　马堃认为该病病机：一是气虚血瘀、先天肾气不足，或多次人流堕胎，损伤肾气；或素体虚弱，劳倦伤脾，中气不足。气虚无力，血行瘀滞，以致受精卵不能运达子宫，而成异位妊娠。二是气滞血瘀、素性抑郁，或感染邪毒，以致血瘀气滞，胞脉不畅，受精卵不能运达子宫，而成异位妊娠。若不能及时发现，最终孕卵胀破脉络，血溢于少腹，迅速见阴血暴亡、气随血脱的厥证。

　　典型病例

　　巫某某，女，40岁。2013年4月18日初诊。主诉：阴道淋漓出血一月余；3月26日诊刮术后仍然阴道淋漓出血不止。患者15岁初潮，周期5天/30天，痛经（-），孕2产1。2009年人流1次。2005年曾行右侧卵巢囊肿剥除术。末次月经在3月13日，阴道淋漓出血至今。刻下症见腰酸，纳可，眠佳，二便调。舌淡红、苔薄白、脉沉细。

　　理化检查：曾查HCG：159.85mIU/ml。诊刮前B超：子宫6.1cm×4.6cm×4.2cm，内膜0.5cm，双附件未见异常。诊刮组织病理报告：（宫颈）粘液中见破碎的宫颈内膜组织显慢性炎；（宫腔）分泌期子宫内膜。2013年4月18日复查HCG为185.11mIU/ml。B超：子宫前位，5.4cm×4.6cm×4.5cm，内膜0.5cm。宫颈探及数个无回声区，最大0.9cm×0.6cm。右卵巢2.3cm×1.4cm，左卵巢2.4cm×1.4cm，左附件探及低回声，大小4.1cm×1.8cm，内回声明显不均。肿瘤指标检查：CA125、CA199、CEA、AFP、CA242、CA153均正常。

　　处方：女贞子10克，旱莲草15克，夏枯草15克，赤芍15克，川牛膝15克，丹参15克，丹皮10克，白花蛇舌草15克，三棱10克，莪术10克，水蛭10克，炒蒲黄10克，马齿苋30克，益母草15克，马鞭草15克，三七粉6克(冲服)。7付水煎服，日一剂，分两服。

　　按：本患者以阴道淋漓出血一月余为主诉就诊，曾查HCG159.85mIU/ml，同时给予诊断性刮宫，病理报告提示子宫内膜呈分泌期，当时医生未给予明确诊断。再次就诊时HCG值上升，且左附件区探及异常回声，内回声明显不均。因为该患者临床表现并不明显，基本除外卵巢恶性肿瘤，结合血HCG检查和B超结果，中医诊断为癥瘕，治以夏枯草、赤芍、川牛膝、丹参、丹皮、白花蛇舌草、三棱、莪术、水蛭、炒蒲黄、益母草行气活血，化瘀消癥为主，佐以女贞子、旱莲草、马齿苋、马鞭草、三七粉补阴清热止血为辅。并嘱咐患者检测肿瘤指标及HCG的变化，继续随诊，以免贻误病情。

　　2013年4月25日复诊：服上方第5天，阴道出血量多，伴左下腹痛。面、身上有痤疮，曾有湿疹。二便调。舌淡红、苔薄白、脉沉细。肿瘤指标均正常。复查HCG21.25mIU/ml。B超：子宫前位，5.1cm×5.1cm×4.0cm，内膜0.2cm。宫颈探及数个无回声区，最大0.8cm×0.6cm。右卵巢2.0cm×1.6cm，左卵巢3.0cm×1.9cm，左附件探及低回声区，大小3.1 cm×1.3cm，内回声明显不均。

　　处方：连翘15克，升麻10克，生黄芪30克，炒白术10克，党参15克，北沙参30克，柴胡10克，陈皮10克，炙甘草15克，女贞子10克，旱莲草15克，海螵蛸15克，侧柏叶15克，炒蒲黄10克，马齿苋30克，三七粉3克(冲服)，夏枯草15克。14剂，水煎服，日一剂，分两服。

　　按：患者肿瘤指标均正常，复查HCG值下降，B超显示附件探及低回声范围亦减小。肿瘤指标均正常，可以排除卵巢癌，诊断为卵巢妊娠。因其出血量多，故此次处方不予以攻下药，恐其伤正，中病即止。治以生黄芪、炒白术、党参、北沙参益气养阴，扶正为主，佐以化瘀止血药。

　　2013年5月9日复诊：肩背部皮肤疼，纳可，眠佳。5月4日阴道出血止。大便不成形，舌淡红、苔薄黄、脉弦滑。复查HCG16.08mIU/ml。B超：子宫前位，5.2cm×4.6cm×4.0cm，内膜0.8cm。宫颈探及数个无回声区，最大0.8cm×0.7cm。右卵巢2.90cm×2.2cm，左卵巢2.8cm×1.7cm，右卵巢探及无回声区1.4cm×1.4cm，左附件探及低回声区，大小2.1 cm×1.0cm，内回声明显不均。

　　处方：夏枯草15克，旱莲草15克，赤芍15克，丹参15克，川牛膝15克，补骨脂15克，防风10克，炒白术12克，生黄芪30克，白花蛇舌草15克，重楼15克，蝉蜕6克，地龙10克，僵蚕10克，水蛭10克，党参20克，三七粉3克(冲服)。上药水煎服，日一剂，分两服。

　　按：患者经治疗情况逐渐转佳，故守上方继续治疗一周。于2013年5月30日复诊，复查HCG0.00mIU/ml。B超：子宫前位，4.9cm×4.4cm×3.7cm，内膜0.7cm。宫颈探及数个无回声区，最大0.7cm×0.6cm。右卵巢2.1cm×1.6cm，左卵巢2.7cm×1.6cm，右卵巢探及无回声区1.1 cm×1.1cm，左附件探及稍低回声，大小0.5cm×0.4cm，内回声明显尚均。患者大喜，免除了西医手术的痛苦。

　　中医古籍并无卵巢妊娠的记载，对其辨证治疗处于探索阶段。但近几十年来，在中西医结合治疗异位妊娠方面已取得一些进展，我们应该继承中医的优势，汲取西医的长处，努力探寻，丰富中医的内容。