郭诚杰治疗浆细胞性乳腺炎经验

郭诚杰教授结合自己多年临床实践,认为该病发病原因主要是多由肝气不舒、情志不畅,或/和饮食厚味、胃中积热、肝胃失和、肝气不得疏泄,与阳明之热蕴结,以致经络阻塞、乳络失宣、气血瘀滞,聚结成块,日久化热,热盛肉腐,酿而成脓。临床分为未溃破成脓期和成脓溃破期。前者乳晕范围内红肿热痛,包块边缘不清晰,治疗应以清热解毒、逐瘀排脓、散结消肿为主。成脓溃破期以乳房肿块,并与皮肤粘连,或肿块不大而硬结,乳头回缩,乳晕皮肤及乳头瘘管形成,流出的脓液夹有粉渣样物,反复而缠绵难愈,该期应以消肿排脓、托毒生肌、培补本元、促其早敛为主。郭诚杰教授据此进行临床治疗收到良好疗效,现简要总结如下。中医人www.tcmer.com特转载分享，以飨读者。

浆细胞性乳腺炎初期

案例1.患者,女,42岁。因左侧乳房包块疼痛4个月,于2011年3月16日初诊。自述2个月前无明原因出现左侧乳房局部隐痛不适,并无意间扪及一包块,无发热寒战。就诊于咸阳市某医院,做B超结合钼靶检查,诊为“浆细胞性乳腺炎”,患者要求中医治疗随即来诊。就诊时左侧乳房局部红肿胀痛,伴心烦不宁,梦多且易醒,大便干结,小便溲黄,舌红苔黄,脉细滑,月经正常。追述患者近几年生活压力大。查体:左乳房右上象限距乳头约1cm外有一包块,约9cm×7cm×1cm大小,表面可扪及2个结节,分别约0.6cm×0.8cm×0.7cm大小,包块形状不规则,边缘欠清晰,与胸壁无粘连,触痛明显,无液波感,质地中等。中医诊断:粉刺性乳痈;西医诊断:浆细胞性乳腺炎。辨证属肝经郁热,热毒壅聚,气滞血瘀。拟清热解毒、逐瘀排脓、散结消肿法治疗。治疗:①内服方药:夏枯草30g,蒲公英30g,天花粉15g,白芷12g,浙贝母15g,土茯苓15g,生地黄15g,玄参15g,桃仁15g,乳香15g,没药15g,皂角刺30g,鳖甲(先煎)15g,黄芪30g,川楝子15g,甘草10g,冬瓜仁30g,7剂,水煎服,每日1剂,每日2次,每次400mL。②局部外用:芦荟捣汁外敷。

2011年3月23日二诊:服药后左侧乳房肿痛减轻,约2cm×1.5cm大小,包块缩小不明显,中等硬度,余症减轻,前方获效,续服2周,继用芦荟外敷。经期停药。2011年4月6日三诊:乳房疼痛减轻,包块变软,续以前方2周。2011年4月20日四诊:上药服至第10剂,乳房包块发红处破溃,脓性液体流出,量不多。就诊时挤压有少量淡血水流出,包块变软,约缩小2/3。前方有效,加入砂仁、乌药、干姜等温阳健脾之药以扶正气,内服治疗3周。

2011年5月13日五诊:伤口已愈合,挤压无流液,乳房皮色不红,压痛不明显,包块约拇指尖大小,前方去土茯苓、乳香、没药、冬瓜仁、夏枯草、蒲公英,加荔枝核、海藻、昆布各15g,生牡蛎30g,治疗2个月,月经期停药。

2011年7月11日六诊:左乳房仅能触及黄豆大小结节1个,无触痛,余症均明显缓解,上方续调1个月停药。停药1个月随访未复发。

按语:本例患者平时生活压力大,精神紧张,肝气郁结,经络阻滞,气血瘀阻,聚结成块,蒸酿肉腐,而成脓肿,故乳房红肿疼痛;热扰心神,热灼津伤则多梦易醒,心烦不宁,便结溲黄。方中重用夏枯草、蒲公英、冬瓜仁,配天花粉、白芷、土茯苓、浙贝母清热解毒、消肿散结、排脓止痛;生地黄、玄参养阴生津,配苦寒清热除湿诸药,使湿热得除而阴不伤,欲赔其损或制其弊;皂角刺、鳖甲通行经络,透脓溃坚;桃仁、乳香、没药活血散瘀,以消肿止痛,桃仁兼以润肠通便;黄芪补气而有良好托毒生肌之功;川楝子行气止痛;甘草缓急止痛,调和诸药,故有清热解毒、消肿溃坚、活血止痛之功;当热毒之邪解除,加重软坚散结之品而获全效。

浆细胞性乳腺炎破溃期

案例2.患者,女,38岁。2012年9月11日前来就诊,主诉:左乳肿块2个月余,破溃1个月,伴粉渣样物流出。2个月前,左乳出现肿块,1个月后左乳下破溃,流黄水,疼痛如刺,近20d来发烧,体温38℃,纳差,精神时好时坏。1周前在我院皮肤病科住院,行左乳切开引流。近一次月经提前。面色黄,神情疲倦,舌质不红,苔黄,脉沉细。追诉患者素性抑郁。专科查体:左乳切开1周,左乳头乳晕周围皮肤黑暗、肿胀,左乳外上可触及6cm×6cm肿块,外下有两切口引流。切口上可见皮肤突起硬结。实验室检查:活组织病检:浆细胞性乳腺炎。病理:细菌培养为“无菌生长”。中医诊断:粉刺性乳痈,辨证属肝郁脾虚,郁而化热,酿久成脓。治则:扶正清热祛邪,疏肝健脾,软坚散结。治疗方药:黄芪30g,党参30g,白术10g,蒲公英30g,金银花20g,夏枯草15g,昆布15g,陈皮9g,浙贝母12g,海藻15g,丹参15g,当归15g。3剂,水煎服,每日1剂。中药外敷:芦荟捣汁外用。

2012年9月14日二诊:经服药5剂后,左乳肿块明显变软变小,疼痛减轻,精神较前好转。舌淡红,苔薄白,脉细数。治疗初见效果。治则:扶正清热祛邪。方药:上方去丹参加山慈菇10g,2剂,水煎服,每日1剂。继用芦荟外敷。

2012年9月18日三诊:双乳疼痛有所减轻,时有头晕,心悸,心慌。血压110/80 mmHg,面色黄,舌质淡红,苔白,脉沉细数。查体:左乳外上肿块较上次未缩小,外见局部1cm×1cm突起,按压呈凹陷状。方药:黄芪30g,党参30g,当归15g,赤芍15g,蒲公英20g,金银花20g,浙贝母10g,三棱10g,莪术10g,焦三仙各15g。5剂,水煎服。并用马齿苋捣烂局部外敷。

2012年11月9日四诊:肿块基本消失,手术伤口再无血性溢液,饮食可、眠可、精神可。查体:精神可,面色较前明显好转,呈黄色、润(原面色黄胀、灰),舌质淡红,苔白,脉缓,左乳伤口无溢液,瘘管仍有流脓现象,其周围质较硬如鼻尖。治疗方药:黄芪30g,乳香12g,没药12g,瓜蒌80g,皂角刺15g,夏枯草15g,土贝母10g,甘草30g,当归30g,滑石30g,杜仲15g,5剂水煎服。以加强软坚散结作用。

按语:《类证治裁》有言:“乳症多主脾胃心脾,以乳头属肝经,乳房属阳明胃经”“脾胃经脉布于两乳”。从经络循行上来看,乳房位于肝经、脾胃之大络循行处。本例患者脾胃气虚,素性抑郁,肝气郁结,气滞血瘀,日久成块,郁而化热,酿肉成脓,破溃成瘘。郭诚杰教授遵循“坚者削之”“热者寒之”“结者散之”的原则,拟蒲公英、金银花、夏枯草清热解毒、消肿排脓;丹参、当归、海藻、昆布、浙贝母凉血活血,软坚散结;另因患者脾胃气虚以黄芪、白术、党参、陈皮健脾益气、扶正攻邪、托毒排脓,毒随脓泄,祛腐生新,全方共奏清热解毒、消肿排脓、软坚散结之功。马齿苋、芦荟捣烂外敷更有助于软坚散结,消毒排脓。

讨论

以上为两个不同时期浆细胞性乳腺炎案例,临床症状、个体表现不同,治疗也略有所异。案例1为发病初期,包块已形成未溃,属实证,应以清热解毒、消肿溃坚、活血止痛治疗,待脓排腐祛,予扶正托毒、软坚散结、促其收敛获效。案例2为脓肿破溃期就诊,流液不止,瘘管反复不愈,是热毒未尽,久病气血皆虚,痈疡难敛,属正虚邪实证,故治疗先按成脓期清热解毒、消肿排脓、扶正托毒;待热解脓除,局部包块肿硬微痛,苔薄白,属气血凝结,治疗以健脾益胃、散寒通滞、消癥散结为主。虽同为浆细胞性乳腺炎,根据疾病发展的不同阶段,郭诚杰教授采取不完全一样的辨证、处方用药而获效,充分体现了中医的辨证论治思想。