老年危重症救治两则(关格、喘脱)

　　老年人往往身患多种慢性疾病，各个系统的疾病互相影响，或者几种疾病混合起来，使病情表现错综复杂，给诊断和治疗带来困难。无论是中医还是西医，处理起来都很棘手。这种情况在老年人出现危重症候时，尤为突出。笔者从事中医临床工作30余年，于此略有体会，下面结合临床病例谈谈运用中医药方法救治老年危重症的点滴感受。

　　关格案

　　刘某某，男，82岁，太原市人，2001年12月5日初诊。

　　患者小便不通，恶心呕吐，饮食不进，身颤肢挛，神昏语乱3天。10天前因发热、咳嗽，以“肺部感染”收住太原市某医院内科治疗。既往患有慢性支气管炎、高血压病、前列腺增生等。住院后予抗感染、对症处理，以静脉滴注输液治疗为主已经1周余，病情未能控制，日渐加重。近3天来，小便点滴不通，静滴利尿剂，插导尿管，排出尿液很少，24小时量不足300ml，伴身体颤抖，双下肢拘挛，恶心呕吐，饮食难进，且出现神昏谵语，血压下降（70/40mmHg）。医院以患者出现肺、心、肾多脏器功能衰竭，两次下病危通知书。家属急邀我诊视。诊时患者卧床呻吟，喉中痰鸣，昏不识人，答非所问。测体温为38.2℃，察其舌质暗，苔白垢腻，脉浮弦兼促，沉取尚较平稳。因思：高年咳喘，关格危候已见，论证属外邪不解入里，膀胱气化不行，水饮内聚成毒，浊邪壅盛，泛滥三焦。水饮犯肺，肺失宣肃，故发热、咳嗽、喉中痰鸣；湿浊困脾，胃失和降，故饮食难进，恶心呕吐；水血同源，水停血滞，肝失所养，虚风内动，故见身颤肢挛；水毒上攻，血菀于上，清窍蒙蔽，故神昏谵语。经云：小大不利治其标。倘能使小便通利，以解水毒而复三焦气化，或可挽救。遂将病情诉于家属，并拟一方，嘱试服1剂，以观后效。方为五苓散、四物汤、三仁汤合方化裁，意取五苓散表里兼顾，通阳利水；四物汤养血活血，养血以柔肝息风，活血可助利水，盖血水同源，血不利则为水；三仁汤宣畅疏利三焦气化，并加石菖蒲、郁金开窍醒神。

　　处方：茯苓15g，猪苓12g，泽泻、白术、桂枝、赤芍、川芎、生地、当归、杏仁、苍术、陈皮、川朴、郁金各10g，苡仁20g，石菖蒲、白蔻仁各6g。1剂，水煎即服。

　　上药进1煎，患者日导尿量约500ml，服第二煎后即可进少量饮食，且咳止、喉中痰鸣消失。于是家属又购上方1剂继续煎服。2剂药尽，日导尿量1500ml，神志转清，开始索要饮食。患者舌质较前红活，舌苔白厚，又以根苔为著，脉弦滑，已无促象。嘱拔去导尿管。处方：茯苓、猪苓、苍术各15g，泽泻、杏仁、川朴、通草、滑石、清半夏、陈皮、淡竹叶、鸡内金、焦三仙各10g，苡仁30g，白蔻仁6g。2剂，每日1剂，水煎服。

　　又服2剂后诸病继有好转，神清食进，已能下地活动，拔去导尿管后小便畅通，有时不能自控，夜尿较频，每晚约四五次，小便时尿道口作痛，舌上白厚苔已褪大半。予上方去苍术、陈皮，加山药15g，生地10g，木通、生草梢各6g。2剂，每日1剂，水煎服。
　　服上药2剂后患者精神爽快，谈笑风生，饮食自如，大便略溏，小便亦畅，夜尿二三次，略感腰部酸困，自谓死里逃生，深表谢意云。察其舌质略红、苔薄白，脉转和缓，两尺略浮。拟六味地黄汤加味以助康复。处方：生地15g，山药、山萸肉各12g，茯苓、丹皮、泽泻、丹参、益智仁、五味子、补骨脂各10g,炒黄柏、砂仁各6g，甘草3g。3剂，1剂两煎，每日1煎，水煎服。并嘱注意生活起居调摄。

　　随访至今已5年，健康状况良好。

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