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老年危重症救治两则(关格、喘脱)

  • 文章导读:

      水饮喘脱案

      康某某,女,80岁,太原市人,2003年9月29日初诊。

      因咳嗽、咯痰,在社区医疗站静滴先锋V号注射液治疗6天,3天前出现胸闷,呼吸不畅,气喘,咯吐黄绿色脓痰,于9月17日下午5时45分急诊住省某医院ICU留观治疗。 患者患喘息型慢性支气管炎30年,肺源性心脏病近20年,近年患高血压病。查体:体温38.5℃,呼吸28次/分,脉搏91次/分,血压193/106mmHg。神志清,形体肥胖,口唇紫绀,桶状胸,双肺满布干鸣音,腹部膨隆,肝脾未及,双下肢凹陷性浮肿Ⅱ°。心电图示:肺型P波,偶发室性期前收缩。诊断:(1)喘息型支气管炎合并肺部感染;(2)肺源性心脏病;(3)高血压病。经吸氧,静滴抗生素、利尿剂、平喘剂、营养剂,口服降压剂,雾化吸入平喘消炎剂等种种治疗至9月29日,病情反复加重,出现神志模糊、昏迷、呼衰、心衰、肾衰等多脏器衰竭症状,连下病危通知3次。其子急邀我去诊视。见患者已身着寿衣,端坐喘息,张口抬肩,呼吸困难,身随息颤,额部汗出如珠,神志欠清,面唇青紫,全身浮肿,腹部膨隆,脐眼突出,手足逆冷,已3日未进食,尿少,日尿量不足200ml。察其舌体胖、舌质淡而兼暗,舌苔白而水滑,脉沉微兼代。病确深重,危候迭见,辨证属阳气衰微欲脱,水饮泛滥成灾,上凌心肺,外溢肌肤,标本俱急。西医诸般先进措施均已见用而未能控制,遂急拟温阳化气行水法,方予小剂量真武汤和五皮饮治之。

      处方:制附子5g,茯苓、白术大腹皮、生姜皮各10g,白芍陈皮、桑皮、生姜各6g,茯苓皮30g。1剂,水煎服。并嘱患者家属注意观察药后变化,倘小便能增多,则治疗有希望。

      夜晚药进一煎,今日晨起即小便畅通,排尿约300ml,咳喘亦稍平,腹中漉漉作响,并有溏便排出,且云欲进食。病见转机,继予原方3剂,嘱每日1剂,水煎2次服。

      服上药3剂后,全身浮肿已消退过半,咳喘显著减轻,日尿量约1500ml,可进少量饮食。患者神气清爽,面有悦色,舌转淡红、苔白润较厚,脉弱、偶有结脉。原方稍作增减:制附子5g,白芍茯苓白术、生姜皮、大腹皮、炒杏仁厚朴鸡内金各10g,茯苓皮30g,山药12g,桑白皮陈皮、生姜各6g。2剂,每日1剂,水煎服。

      因我外出开会,患者又将上方连服5剂,水肿已消七八,咳喘继有好转,食纳仍欠馨,小便清利,大便仍偏稀溏,舌质淡而稍暗、苔润红、根苔腻,脉弱、未见结脉。予真武汤合异功散加减:制附子5g,白芍茯苓白术、太子参、丹参鸡内金各10g,山药、苡仁各15g,茯苓皮30g,陈皮、生姜6g,砂仁3g。3剂,每日1剂,水煎服。

      服药3剂后,患者已能下地活动,饮食恢复正常,肿消喘平咳止,且云缠绵多年的咳痰亦霍然若失,惟近日睡眠欠安,夜尿较频。察其舌转淡红、苔薄白,脉和缓尺弱。危机已解,虚象故显,属心神失养,肾虚不固,心肾失交。易方肾气丸加养心安神、摄尿固脬之品作煎剂。处方:生地12g,山药、山萸肉、益智仁、复盒子各6g,茯苓丹皮泽泻各5g,制附子桂枝各2g,生熟枣仁各10g(捣),石菖蒲砂仁各3g。5剂,每日1剂,水煎服。

      服上药效果甚佳,进1剂后夜尿减为2次,睡眠亦安,增加活动量尚感气短乏力,进食稍多则难消化,舌淡红苔薄白,脉缓尺较弱。拟培土生金,补肾纳气以善其后,予异功散合生脉散加补益心肾之品。处方:太子参12g,白术茯苓、生熟枣仁、丹参鸡内金各10g,麦冬五味子陈皮泽泻、益智仁各6g,苡仁20g,砂仁3g,炙甘草2g。5剂,隔日1剂,水煎服。嘱服完即停药观察,注意饮食清淡,起居规律,适当活动,预防感冒,调摄保养。随访至今,恢复良好。

      体会 上述2例治验,患者均为高年,病例1为关格重症,病例2为水饮喘脱危候,都曾在西医院救治无效,病情加重,通知病危,乃回家之后经辨证单纯应用中药治疗转危为安的实例,说明中医药救治危急重症确有其独到之处。笔者体会,老年危重症的救治,除了应遵循一般急症治疗原则,要正确诊断,及时抢救,严密观察外,还应着重注意以下几点:

      1.人到老年期,生理机能渐趋衰退,且多身兼数病,病情危重时,症候更是错综复杂。临证之时,必须做到认真辨证,详审病机,分清主次轻重,标本缓急,击中要害。如病例1,见发热、咳嗽、呕吐、少尿、振颤、神昏、谵语等,遵《内经》“小大不利治其标”之旨,重点抓住少尿、无尿这一主症,予通阳利水,解水毒,助气化而取效。

      2.老年人胃气已弱,若患危重病症,胃气更弱,用药必须精到适量,宜以轻灵取胜,切忌药过病所或孟浪攻下而再伤其胃气。现代著名中医学家蒲辅周先生论八法运用有“汗而勿伤,下而勿损,温而勿燥,寒而勿凝,消而勿伐,补而勿滞,和而勿泛,吐而勿缓”之诫,在救治老年危重症时尤其要注意。如病例2水饮喘脱案,高年阳气衰微,病重危候迭见,在西医院采用了多种救治措施,使用药物多种,而病情反日见加重。易以中药救治,仅以小剂量真武汤合五皮饮煎服,主药附子用量仅为5g,可谓轻剂,却收到桴鼓之效。因患者阳虚至极,阴分亦必亏,倘用重剂助阳,恐反伤真阴,故《内经》有“少火生气,壮火食气”之论。

      3.辨证论治是中医学治疗经验的精华,救治老年危重症也必须遵循这一准则,特别是治疗经西医诊治过的病例,切不可囿于西医学的病名诊断而拘守分型施治的模式,是炎症即治用苦寒,是癌症即选用所谓有抗癌作用的药物,这样用药是难以取得预期疗效的。也不要因为西医治疗效果不佳,发了病危通知,而轻言不治,须知中西医各有所长,亦各有所短,他之所短或是我之所长,西医治疗效果不理想的,改用中医辨证论治的方法往往可取得意想不到的效果,这正是需要我们在临床实践中不断探索和总结的。

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